Тема: высокотехнологичные оперативные методики в условиях ГБУЗ ЯНАО «Муравленковская городская больница»

Тема: высокотехнологичные оперативные методики в условиях ГБУЗ ЯНАО «Муравленковская городская больница»

Содержание:

Введение(актуальность: развитие эндовидеохирургии в условиях городской больницы  - это экономическая, социальная и медицинская необходимость) Методики выполненные в условиях хирургического отделения Материально-техническая база, кадровый состав, вспомогательные службы) Методики планируемые для внедрения(колопроктология, сосудистая хирургия, эндоскопия) Выводы

Введение(актуальность: развитие высокотехнологичных оперативных методик в условиях городской больницы  - это экономическая, социальная и медицинская необходимость)

Новое мышление в хирургии: практический опыт + принципы доказательной медицины

Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

В результате поиска эффектив­ных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое поня­тие — fast track хирургия («быстрый путь в хи­рургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и актив­ного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилиза­ция) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного вос­становления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических, эндоскопических, миниинвазивных технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинеко­логии, урологии и других хирургических дисциплинах.

Пионером мультимодальной fast track про­граммы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind были суммированы и идентифицированы фак­торы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследо­ваниях и мета-анализе (табл. 1).

Таблица 1

Fast track факторы (Wind J. , 2006)

Дооперационное информирование пациента Отказ от подготовки кишечника перед операцией Отказ от премедикации Применение пробиотиков перед операцией Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции Регионарная анестезия, короткодействующие анестетики Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде Короткие разрезы (мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы) Профилактика дооперационной гипотермии Применение высоких концентраций О2 периоперационно Неопиоидная аналгезия Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов Раннее удаление мочевого катетера Прокинетика Раннее начало послеоперационного перорального питания Ранняя мобилизация

Большинство авторов рекомендуют использо­вание 9-12 факторов из перечисленных в табл. 1.

Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Дооперационная стратегия

Обучение пациента — объяснение и реаль­ная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном пе­риоде, преимуществах программы fast track. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного со­держимого увеличивает риск аспирации, паци­енту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложне­ний во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемон­стрировано, что дооперационное голодание сни­жает резервы гликогена и вызывает послеопера­ционную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дис­комфорта, утомления, а следовательно, и стрессо­вой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия

Анестезия, сводящая к минимуму хирур­гический стресс, соответствует целям fast track хирургии. Введение в клиническую практику быстро - и короткодействующих летучих (севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестети­ков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к опера­циям, выполняемым амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного перио­да, уменьшить потребность в длительном мони­торинге. Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и луч­шей аналгезией. Мета-анализ рандомизирован­ных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения ос­ложнений на 30% по сравнению с общей анесте­зией. По данным N. B. Wodlin и соавт., использование спинальной анестезии по fast track программе позволило снизить общие боль­ничные затраты при абдоминальной гистерэкто­мии на 5,5% по сравнению с применением общей анестезии, совокупные же расходы, включая от­пуск по больничному листу, — на 10,7%. Требует дальнейшего изучения фармакотерапия с целью подавления стрессовых реакций, например при­менение глюкокортикоидов, а2-агонистов, мультимодальных антиэметиков и мест­ных анестетиков системно. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалитель­ный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболичес­кий ответ. Миниинвазивная хирургия подразу­мевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с откры­тыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного верти­кального лапаротомного разреза используют по­перечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов. Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэrтомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического дос­тупа, несмотря на минимальную травму перед­ней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли. При эндовидеохирур­гических операциях боль возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, обра­зуемой при гидратации углекислого газа, исполь­зуемого при карбоксиперитонеуме. У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо. По данным L. Lindgren и соавт., только 8% пациентов, проопериро­ванных в режиме безгазовой лапароскопии, жа­ловались на послеоперационную боль в плечах — по сравнению с 46% оперированных с использо­ванием пневмоперитонеума. Тем не менее, боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии. Оптимизированная инфузионная тера­пия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привес­ти к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипо­термии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри - и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повы­шение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Послеоперационная стратегия

Эффективное купирование боли. После­операционная боль — важнейший фактор, вли­яющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При после­операционной аналгезии необходим мульти­модальный подход с комплексным использо­ванием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестеро­идных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты. Ранняя пероральная гидратация. Потребле­ние более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды. Раннее восстановление энтерального пита­ния (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после неболь­ших, так и после объёмных операций. В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу. При на­личии тошноты и рвоты показана фармаколо­гическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшен­ным использованием опиоидов). Ускоренная мобилизация — ранняя способ­ность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэм­болии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, кото­рая возможна при адекватной аналгезии.

D. W. Wilmore и H. Kehlet в клиническом обзоре дают следующий приблизительный спи­сок операций по fast track программе.

Амбулаторные операции или госпитализация до 24 ч.

Артроскопические операции, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая спленэктомия, лапа­роскопическая адреналэктомия, мастэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.

Операции с госпитализацией на 1-4 дня.

Резек­ция кишечника, эндопротезирование суставов, оперативное лечение аневризмы аорты, пульмонэктомия и лобэктомия, радикальная простатэктомия, реконструктивные операции на перифе­рических сосудах.

Эти же авторы в более поздней работе конкре­тизируют сроки пребывания в стационаре.

Таким образом, мультимодальное лечение, основанное на принципах доказательной ме­дицины, в пределах fast-track методологии зна­чительно ускоряет послеоперационное восста­новление и уменьшает количество осложнений. Многообещающие начальные результаты, полу­ченные при использовании fast track программы, поднимают вопрос о необходимости изменения традиционной системы хирургической помощи для улучшения послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонен­тов программы. Дальнейшее совершенствование методики в будущем возможно за счёт комбина­ции минимально инвазивных операций, фарма­кологического подавления стресса и эффектив­ной мультимодальной неопиоидной аналгезии с методами активной реабилитации.

РЕЗОЛЮЦИЯ

XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России

г. Москва, 18 февраля 2011 года

Общая часть. 

Cчитать целесообразным укомплектование хирургических и операционных отделений стационаров различных уровней Субъектов РФ современным лапароскопическим оборудованием и расходным инструментарием для осуществления качественной диагностики патологии живота и груди, а также для выполнения экстренных и плановых операций! Как минимум: лапароскопической аппендэктомии, лапароскопической холецистэктомии, ушивания прободных язв и т. д.

Современные методы визуализации и навигации, включающие технологии объемной визуализации (3D) и изображение высокой четкости (HD), являются важным компонентом эндоскопической хирургии настоящего времени. Они являются основой комплексного подхода к безопасности оперативного вмешательства и обеспечивают комфортные условия работы. Считать желательным наличие вышеуказанных методик в арсенале стационаров, использующих современные малоинвазивные технологии

Подготовка хирургов для выполнения лапароскопических операций должна осуществляться на базах Учебных Центров федерального уровня, аффилированных с ведущими медицинским ВУЗами страны и лицензированных Обществом эндоскопических хирургов России или Российским Обществом хирургов.

Президент Общества эндоскопических хирургов России профессор

Директор института хирургии

им , чл.-корр. РАМН,

профессор

Генеральный секретарь Общества

Эндоскопических хирургов России профессор

Секретарь Съезда

Методики выполненные в условиях хирургического отделения

Внедрения в хирургической службе ЛПУ в 2013 году

Методика	Для чего	Сколько сделано	Автор
1	Лапароскопическая аппендэктомия	Уменьшение послеоперационного койко дня	11
2	Диагностическая лапароскопия в сочетанной травме(тупая травма живота) с ушиванием разрыва брыжейки интракорпоральным швом	Уменьшение тяжести операционного пособия у тяжелых больных с политравмой, как один из тактических принципов “Damage Control”	1
3	Лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией	Интароперационная диагностика холедохолитиаза	1
4	Грыжесечение паховых грыж по Лихтенштейну	Снижение послеоперационного рецидива грыжеобразования, особенно при пластике гиганских паховомошоночных грыж	3
5	Артроскопия диагностическая и лечебная	Эндоскопическое лечение заболеваний коленного сустава	9	совместно с травматологами отделения
6	Запуск «Робота-консультанта» для интраоперационного консультирования	Дистанционное интраоперационное консультирование специалистами СОКБ	3

Материально-техническая база, кадровый состав, вспомогательные службы, участие в научных рандомизированных исследованиях. (Кластерность)

Материально-техническая база

ЭОП(С - дуга)(фото) Легашу, гармоник, аргоно-плазменный коагулятор(фото) Стерилизатор(фото) 4 лапароскопических набора(фото) Артропомпа(фото) Видеорегистрация операций(визуализация лечебного процесса) Адекватное оснащение расходным материалом и лекарственными средствами

кадровый состав

Обучить методикам специалистов( курсы, обучение в отделении, интернет технологии, участие в конференциях)

вспомогательные службы

доступность(территориальная, временная): УЗИ, КТ, гистология

Операции высокотехнологичные в ЛПУ ЯНАО

Гастрэктомии Резекции желудка Гемиколэктомии Восстановительные операции на толстом кишечнике Восстановительные операции по поводу тонкокишечных свищей Экстирпации прямой кишки Резекции поджелудочной железы Цистоэнтероанастомозы, панкреатикоеюноанастомозы при  хронич. Панкреатите. П печени РХПГ, ЭПСТ, стентирование холедоха Абдоминопластика Атипичные резекции легких Лобэктомии Пневмонэктомии Резекции пищевода, пластика пищевода, операции Льюиса, операция Гарлока Резекции трахеи при стенозах Торакоскопические операции Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы Лапароскопические грыжесечения Стентирование пищевода Лапароскопические аппендэктомии Лапароскопические ушивания прободной язвы Лапароскопические холецистэктомии Грыжесечение  по поводу послеоперационных вентральных грыж  всего Грыжесечение  по поводу послеоперационных вентральных грыж  с использованием сеток Нефрэктомии открытые Нефрэктомии лапароскопические Ретроперитонеоскопические операции при кистах почек Резекции почек Перкутанные нефролитолапаксии Эндоскопические операции на мочеточниках при МКБ Всего количество операций у детей Пластические операции у детей на ЛМС Операции у детей по поводу гипоспадии Операции у детей по поводу крипторхизма и водянки яичка Количество  плановых операций у детей на органах брюшной полости Количество  плановых операций у детей на органах грудной клетки Количество  плановых и экстренных операций в стационаре по поводу онкологической патологии Мастэктомии при бластомах молочной железы Аортографии (все бассейны) Коронарографии Венографии Аортобедренное, подвздошно –бедренное, бедренно-подколенное шунтирование Стентирование подвздошных, бедренных  и подколенных, сонных артерий Артерио венозные фистулы при ХПН Венэктомии при варикозной болезни экстренные и плановые Экстренные операции на артериях Плановые операции по поводу свищей прямой кишки Экстренные операции по поводу парапроктита. Операции по поводу геморроя Операции на позвоночнике всего Операции на позвоночнике по поводу грыж Операции на головном мозге всего, включая ЧМТ Операции на головном мозге по поводу опухолевого поражения Операции на сосудах головного мозга

Методики планируемые для внедрения колопроктология – геморроидэктомии, анальные трещины гемиколэктомии, устранение стом, сосудистая хирургия - флебэктомии, эндоскопия – лигирование варикознорасширенных вен пищевода, РХПГ, стентирование холедоха, полипэктомии, стентирование пищевода, ДПК дренирование абсцессов под контролем УЗИ, чрезпеченочное стентирование холедоха под контролем УЗИ эндовидеохирургия – ушивание прободных язв, лапароскопическая герниопластика, операции типа Иванисевича, устранение диафрагмальных грыж, гемиколэктомии, гастростомии, лапароскопический адгезиолизис.

целесообразность? Рентабельность, качество

Выводы

Организация хирургической службы в современных условиях и реализация эффективных оперативных методик – комплексная задача, которая требует привлечение рабочей группы в составе экономистов и смежных медицинских специалистов(начмеда, зав ОАР, зав. лаборатории,  зав. приемным отделением, специалистов ФГДС, УЗДГ, КТ, рентген).

Медицинская услуга – ее эффективность состоит из 3 компонентов:

Экономическая эффективность Социальная эффективность Медицинская эффективность

Вопросы на которые должна ответить рабочая группа:

Потребитель медицинской услуги, его требования? Логистика пациентов(доступность, скорость, качество) кадровый состав, Специалисты – дублирующий состав, параллельные сертификаты, Материально-техническая база, Кластерность(организация первичного онкологического отделения в условиях хирургического стационара, введение травматолога или хирурга в приемное отделение (травпункт) для выполнения малых операций,

вспомогательные службы – укомплектовать стационар УЗИ аппаратом, обучить хирурга на сертификационном цикле.