Уроки, извлеченные из несчастного случая

УРОКИ, ИЗВЛЕЧЕННЫЕ ИЗ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

Дата происшествия:	06.03.2017	2. Мероприятия по устранению причин несчастного случая: - Принять меры по неукоснительному соблюдению требований Правил по охране труда при организации и производстве работ в электроустановках выдающими наряд-допуск, выдающими разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск, ответственными руководителями работ, производителями работ, допускающими, членами бригады. - Обеспечить действенный надзор и контроль со стороны администрации ПАО «Корпорация «ВСМПО-АВИСМА» за неукоснительным соблюдением трудовой дисциплины подчинённым персоналом. - Организовать и провести обучение электротехнического персонала ПАО «Корпорация «ВСМПО-АВИСМА», территориально расположенных в г. Верхняя Салда по вопросам организации и производству работ в электроустановках по нарядам-допускам. - Обеспечить надёжность механических блокировок аппаратов и ограждающих устройств дверей отсека выключателя высоковольтных ячеек ЗРУ 6 кВ ПС № 10 для исключения возможности открытия двери отсека выключателя при включенном положении шинного разъединителя. - Провести внеочередную проверку знаний норм и правил работы в электроустановках в комиссии Уральского управления Ростехнадзора главного энергетика – начальника управления главного энергетика ВСМПО, заместителя главного энергетика по оборудованию – заместителя начальника управления, начальника цеха № 6. - Провести внеочередную проверку знаний норм и правил работы в электроустановках административно – технического персонала цеха № 6 в объеме занимаемой должности в комиссии ПАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА» - Провести внеочередную проверку знаний норм и правил работы в электроустановках электротехнического персонала цеха № 6 в объеме занимаемой должности в комиссии ПАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА» - Провести внеплановые инструктажи по охране труда электротехническому персоналу ПАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА, с учетом обстоятельств и причин несчастного случая со смертельным исходом, рабочие места, которых территориально расположены в г. Верхняя Салда. - Провести специальную оценку условий труда на рабочем месте электрослесаря по ремонту оборудования распределительных устройств цеха № 6 - Направить в учебный центр на обучение с последующей внеочередной проверкой знаний по охране труда  и. о. мастера высоковольтных подстанций, начальника ПС цеха № 6, начальника цеха №6, главного энергетика – начальника управления главного энергетика. - По результатам расследования несчастного случая со смертельным исходом издать приказ по ПАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА», обстоятельства и причины несчастного случая довести до сведения всех работников предприятия и проработать с электротехническим персоналом. 4. Извлеченные уроки: На предприятиях должна неукоснительно соблюдаться трудовая дисциплина, осуществляться надлежащий контроль со стороны руководителей всех уровней за соблюдением подчиненным персоналом производственной дисциплины и за соблюдением требований правил охраны труда при организации и производстве работ в действующих электроустановках.
Наименование организации:	ПАО «Корпорация «ВСМПО-АВИСМА»
Место несчастного случая:	Помещение закрытого распределительного устройства 6кВ (ЗРУ-6кВ ПС №10)
Вид происшествия	Несчастный случай со смертельным исходом (Поражение электрическим током)
Краткое описание несчастного случая: При производстве работ по удалению загрезнений оборудования ячейки 6кВ типа КСО 2-УМ  пострадавший одновременно прикоснулся к шине «А», находящейся под напряжением и к металлическому корпусу ячейки, в результате чего получил электротравму, несовместимую с жизнью. 1.Причины несчастного случая: 1. Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в несоблюдении трудовой и производственной дисциплины и несоблюдении правил охраны труда при эксплуатации электроустановок, а именно: - в несоблюдении порядка организации и производства работ по нарядам-допускам, а именно: в выдаче разрешения на подготовку рабочих мест и на допуск к работе по двум нарядам одновременно и до прибытия на место производства работ ответственного руководителя работ - производителя работ; в непринятии ответственным руководителем работ - производителем работ рабочего места у допускающего; - в самовольном изменении объемов задания, определенных нарядами-допусками; в неосуществлении проверки соответствия состава бригады составу, указанному в наряде по именным удостоверениям; в осуществлении допуска члена бригады к производству работ до прибытия на место производства работ ответственного руководителя работ - производителя работ; в непринятии достаточных мер, препятствующих началу производства работ на неподготовленном месте производства работ по второму наряду №93/1; в деблокировании механической блокировки; - в отсутствии надлежащего контроля со стороны руководства за работниками при производстве работ в действующих электроустановках; - недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, выразившиеся в допуске пострадавшего к работе без проведения внепланового инструктажа в установленном законодательством порядке.