«___»____________ 20__ года                          Директору

ТЭЛ»

  Просим заключить договор на проведение оценки соответствия лифтов требованиям безопасности Технического регламента таможенного союза «Безопасность лифтов» в форме

______________________________________________________________________

Периодического (частичного) технического освидетельствования, полного технического освидетельствования,  в форме обследования лифтов, отработавших назначенный срок службы



№ п/п

Адрес установки лифта

Идентификационный номер (рег. или зав. №)

Спец. организация

Назна

чение

Грузо

подъёмность

Скорость

Число остановок



Банковские реквизиты:

  _____________________  ______________________  _______________________

  (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)