Приложение N 1

к Порядку назначения и проведения

опроса граждан в  Тангуйском сельском поселении

ОПРОС ГРАЖДАН В ТАНГУЙСКОМ СЕЛЬСКОМ ПОСЕЛЕНИИ

ПО ВОПРОСУ ____________________

Список

участников опроса граждан в Тангуйском сельском поселении

по участку опроса N __ <1>

_________________________________________________________

(адрес комиссии опроса граждан

в Тангуйском сельском поселении (участковой комиссии

__________________________________________________________

опроса граждан в Тангуйском сельском поселении – Тангуйское сельское поселение,

населенный пункт, улица, дом))

Страница N _____

Книга N ________


N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина <2>

Подпись участника опроса граждан в  Тангуйскомсельском поселении

Подпись члена комиссии опроса граждан в  Тангуйском сельском поселении (участковой комиссии опроса граждан в  Тангуйском сельском поселении)

Дата голосования

Особые отметки


Число участников

опроса граждан в Тангуйском сельском поселении,

внесенных в список участников опроса

граждан в Тангуйском сельском поселении  _____________

Число опросных листов, выданных

участникам опроса

граждан в Тангуйском сельском поселении, проголосовавшим

в помещении для голосования _____________

Число опросных листов, выданных

участникам опроса

граждан в Тангуйскомсельском поселении,

проголосовавшим вне помещения

для голосования <3> _____________

Подпись члена комиссии опроса граждан

в Тангуйском сельском поселении (участковой комиссии

опроса граждан в Тангуйском сельском поселении),

проставившего суммарные данные

на этой странице ______________

--------------------------------

<1> - используется при образовании участков опроса;

<2> - документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, используется в значении, установленном Федеральным законом "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации";

<3> - заполняется при проведении опроса граждан в Тангуйском сельском поселении в форме консультативного местного референдума.