ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet  http://serpff.ru/ Адрес E-mail: *****@***ru

Допущено _________ человек  «_____» _______________20__ г.  Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ 

Принято  «_____» _______________20__ г.  Секретарь  ФФС  ___________ В. Э. КОРИКОВ 

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки синие  трусы чёрные гетры синие

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки  трусы __________________ гетры ______________

КОМАНДА «ДРУЖИНА» населенный пункт сельское поселение «Липицкое»

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ Чемпионат по футболу 8х8

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны 35+


№

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

АМПЛУА

(в, з,п/з, н)

ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА

РНФ

ФФС

ДОМАШНИЙ АДРЕС

ВИЗА

ВРАЧА

01

31.10.70

п/з

Дружина

с. Липицы д.23 кв.48

02

30.01.80

п/з

Дружина

09-036

с. Липицы д.46 кв.54

03

10.05.74

н

Дружина

д. Б.Грызлово д.22 кв.12

04

27.04.80

п/з

Дружина

д. Б.Грызлово д.5 кв.54

05

27.02.79

з

Дружина

г. Серпухов ул. Малая Пролетарская 41

41Пролетарская

06

07.11.76

п/з

Дружина

г. Серпухов ул. Горького д.6а кВ.17

07

09.04.79

п/з

п. Большевик Ленина д.3а кВ.7

08

02.12.74

н

Пролетарка

10-371

п. Пролетарский ул Школьная 24

09

16.09.77

з

Пролетарка

п. Пролетарский ул.40 лет октября 18-3

10

30.04.77

в

Дружина

09-049

с. Липицы д.31 кв.60

11

02.01.76

з

Дружина

Б. Грызлово д.31 кв.36

12

04.11.76

з

Дружина

г. Серпухов ул. Советская д.7/30 кв6

13

30.11.76

н

Дружина

г. Пущино м-н Д  д.25  кв.152

14

Фахрутдинов Римм Наилович

15.10.68

в

Серпухов ул. Луначарского д.33 кв.9
Л

15

22.12.81

в

Дружина

г. Пущино м-н Г  д.12  кв.23

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ


№

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ДАТА

РОЖДЕНИЯ

ДОЛЖНОСТЬ

ДОМАШНИЙ АДРЕС

КОНТАКТНЫЙ

ТЕЛЕФОН

01

31.10.70

тренер

с. Липицы д.23 кв.48

8916-596-50-03

02

30.01.80

капитан

с. Липицы д.46 кв.54

8910-466-87-86

03

04

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: *****@***ru

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК  «__» __________20__г.  ВРАЧ  _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

  «__» __________20__г.  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ  _____________/___________/