Использование высоких доз левофлоксацина
(«Ремедиа» 750 мг. производства «Симпекс Фарма Пвт. Лтд»)
в комбинированном лечении туберкулеза органов дыхания.
Методические рекомендации
для врачей-фтизиатров.
Введение.
Во всем мире туберкулез остается одной из главных причин заболеваемости и смертности населения среди всех инфекционных заболеваний.
Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез угрожающей медико-социальной проблемой. В мире ежегодно регистрируется 8-10 млн. новых случаев туберкулеза и около 3 млн. заболевших погибает. С начала 90-х годов регистрируется резкий рост заболеваемости туберкулезом среди населения России. Как показали исследования, проведенные в различных регионах России, официальная статистика регистрирует только около 50% фактического уровня заболеваемости туберкулезом (, 2009г.). Почти 80% всех зараженных туберкулезом болеют в возрасте от 15 до 49 лет, то есть в наиболее экономически продуктивные годы своей жизни.
Несмотря на наличие эффективных этиотропных медикаментозных препаратов ведущую роль в комплексе лечебных мероприятий при туберкулезной инфекции играет адекватно подобранная химиотерапия. Установлено, что туберкулез является причиной быстрого истощения энергетических и пластических запасов организма больного в результате нарушения обмена веществ в сторону гиперметаболизма, а также в результате снижения или потери аппетита, тошноты, рвоты, нарушения пищеварения, в том числе токсико-аллергических реакций. Все вышеперечисленные процессы усугубляются из-за длительной агрессивной лекарственной терапии.
Соответственно, "современный" туберкулез органов дыхания характеризуется, как правило, значительной тяжестью течения заболевания и быстротой развития его осложнений. Распространенные процессы в легких имеют место у 80,0% больных, а деструктивные изменения наблюдаются в 68,0% случаев. Заметно изменились основные клинические проявления заболевания. Частота появления кашля с болями в груди и выделением мокроты у взрослых, впервые заболевших туберкулезом, увеличилась с 35,3% до 70,2%, частота симптома кровохарканья с 17,3% до 21,5%, а частота кровотечения с 1,7% до 3,9%. В современной клинической практике туберкулез всё чаще наблюдается как классическая "скоротечная чахотка": с резким истощением больных, обильным выделением мокроты, кровохарканьем, вплоть до легочного кровотечения ("кровь горлом").
В структуре лиц, впервые заболевших туберкулезом, существенно повысился удельный вес больных хроническим алкоголизмом (с 23,7% до 35,7%), психическими расстройствами (от депрессии до острых психозов) – с 11,3% до 17,6%, а также удельный вес лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени (до 52,0% наблюдений).
За последние годы прослеживается чёткая корреляция между утяжелением клинических форм туберкулёза и повышением степени агрессии "микробного компонента" патологического процесса. А именно: увеличилась массивность бактериовыделения в большинстве регистрируемых случаев заболевания (до 74,6% наблюдений), возросло число случаев регистрации резистентных микобактерий Коха, повысился уровень их полирезистентности. Так, лекарственная устойчивость выделяемых от "современных" больных микобактерий Коха к основным противотуберкулезным препаратам отмечается ныне у 42,3% больных с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза и у 85,0% хронических больных.
Заметной проблемой в клинике современного туберкулеза органов дыхания стала высокая частота выявления у больных патогенной неспецифической флоры (72,3%) и устойчивость этой флоры (в 82,7% случаев) к аминогликозидам и рифампицину.
Охарактеризованные выше неблагоприятные эпидемические сдвиги не могли, естественно, не повлиять крайне отрицательным образом на организацию и результаты лечения больных активным туберкулёзом.
Согласно данным официальной отчётности по туберкулёзу, "в целом по Российской Федерации" частота закрытия полостей распада у пролеченных больных сократилась за последние годы на 14,2% и частота случаев прекращения бактериовыделения уменьшилась на 9,1%. "В целом по РФ" суммарная эффективность лечения больных активным туберкулёзом органов дыхания снизилась на 17% по отношению к уровню 1991года и составляет ныне 69,7% по группе впервые выявленных больных. При этом значительно возросли сроки лечения таких больных: у 53,0% госпитализированных лиц курс лечения продолжался более 10-ти месяцев. Однако только 44,6% больных при сроках их лечения от 6 до 10 месяцев были выписаны из стационара со значительным улучшением: без распада в легких и без бактериовыделения. Дополнительным свидетельством недостаточной эффективности применённого лечения служит рост инвалидизации больных на 27%, а также увеличение частоты случаев рецидивного туберкулёза (с 7,4% до 9,7%).
Данное обстоятельство может рассматриваться в качестве вполне убедительного свидетельства – предпосылки – к более широкому применению иных режимов терапии больных туберкулёзом органов дыхания, в частности, с использованием новых противотуберкулезных препаратов, обладающих не только высоким бактерицидным, но и щадящим действием на организм больного. По нашему мнению, таким препаратом является левофлоксацин в дозировке 750 мг («Ремедиа» производство «Симпекс Фарма Пвт. Лтд») из группы фторхинолонов, обладающий высокой бактерицидной активностью и более низким порогом побочных действий.
Общие показания к применению левофлоксацина
Фармакологические свойства.
Антибиотик, принадлежащий к группе фторхинолонов. Имеет широкий спектр действия. Действующее вещество - левовращающий активный изомер офлоксацина – гемигидрат левофлоксацина. Благодаря левовращающейся формуле имеет более высокую эффективность, чем офлоксацин. Механизм действия – бактерицидный: блокада ДНК-гиразы микробной клетки, вмешательство в сшивку разрывов в дезиксирибуноклеиновых кислотах бактерий и нарушение процесса суперспирализации ДНК. За счет этого в микробной клетке происходят необратимые структурные изменения мембран, цитоплазмы и клеточной стенки.
Действует как in vivo, так и in vitro против превалирующего числа микроорганизмов с аэробным обменом веществ. Серди них грамотрицательные: резистентные к ампициллину и чувствительные к ампициллину штаммы Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Helicobacter pylori, Acinetobacter spp. (в том числе и Acinetobacter baumanii), Enterobacter spp. (в том числе и Enterobacter agglomerans, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae), Escherichia coli, Citrobacter freundii, непродуцирующие и продуцирующие в-лактамазы штаммы Moraxela catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Morganella morganii, Gardnerella vaginalis, Klebsiella spp. (включая Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca), резистентные к пенициллину, чувствительные и среднечувствительные к пенициллину Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Pasteurella spp. (включая Pasteurella dagmatis, Pasteurella multocida, Pasteurella conis), Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Providencia spp. (включая Providencia stuartii, Providencia rettgeri), Proteus vulgaris, Pseudomonas spp. (включая Pseudomonas aeruginosa) и Serratia spp. (включая Serratia marcescens).
Грамположительные: метициллин-чувствительные штаммы (высоко - и среднечувствительные) и коагулазонегативные Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp. (типа G и С), Staphylococcus spp.; резистентные в пенициллину штаммы (а так же умеренно чувствительные к пенициллину и пенициллин-чувствительные) Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes; Listeria monocytogenes, Enterococcus spp. (включая Enterococcus faecalis), Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus spp. Активен против Mycobacterium spp. (втомчислеи Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella spp. (включая Legionella pneumophila), Rickettsia spp., Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Bartonella spp., Ureaplasma urealyticum. Некоторые микроорганизмы с анаэробным обменом веществ так же имеют чувствительность к левофлоксацину: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Propionibacterum spp., Peptostreptococcus spp., Veilonella spp., Bifidobacterium spp., Fusobacterium spp.
Действующее вещество почти полностью быстро абсорбируется из пищеварительного канала после перорального приема. Биодоступность после внутреннего употребления 0,5 г гемигидрата левофлоксацина почти достигает 100%.На величину и скорость всасывания мало влияет прием пищи одновременно с таблетками.
Аффинность к плазменным белкам гемигидрата левофлоксацина достигает 30-40%. После приема однократной дозировки 0,5 г левофлоксацина максимальная концентрация действующего вещества в плазме крови составляет от 5,2 до 6.9 мкг/мл, период полувыведения - около 6-8 часов, Т(max) – 1,3 часа. Проникает в ткани и органы хорошо, особенно в легкие, патологический секрет бронхов, органы мочеполовой системы, ткани предстательной железы, полиморфноядерные лейкоциты, слизистую оболочку бронхов, ликвор, костную ткань и альвеолярные макрофаги.
Небольшая часть левофлоксацина в печени дезацетилируется и/или окисляется. Путем секреции почечными канальцами и клубочковой фильтрацией выводится из организма. После внутреннего употребления около 87% от принятого левофлоксацина выделяется с мочой в неизмененном виде на протяжении 2-х суток. С калом выводится меньше 4% вещества в течение 72 часов. После внутривенной инфузии раствора Левофлоксацин в дозировке 0,5 г максимальная плазменная концентрация составляет 6,2 мкг/мл. После инфузии той же дозировки (однократно или повторно) период полувыведения составляет 6,4 часа, объемное распределение - 89-112 л, а максимальная концентрация - 6,2 мкг/мл.
В качестве иллюстрации, в таблице 1, приводятся показатели максимальной пиковой концентрации (Cmaх мг/л) трех наиболее часто употребляемых препаратов фторхинолоновой группы.
Таблица 1
Сравнительная характеристика Левофлоксацина, Гатифлоксацина, Ципрофлоксацина по С-мах
С-max левофлоксацина 750 мг. составляет 8,6 мг/л, что значительно выше, чем C-max гатифлоксацина 400 мг, которая составляет 3,42 мг/л, а ципрофлоксацина 250 мг -1,5 мг/л. Таким образом, бактерицидный эффект левофлоксацина 750 мг. в разы более высокий, чем при других дозировках аналогичных препаратов.
Большинство фторхинолонов выпускаются в лекарственных формах, как для внутривенного введения, так и для приема внутрь – per os. Указанный фактор способствует снижению затрат на лечение, благодаря возможности проведения терапии в амбулаторных условиях, что уменьшает продолжительность госпитализации.
Показания к применению фторхинолонов при заболеваниях органов дыхания:
- внегоспитальные пневмонии
- нозокомиальные пневмонии
- хронические бронхиты в стадии обострения
- туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).
Вопрос применения фторхинолоновых препаратов при лечении неспецифических заболеваний органов дыхания изучен достаточно хорошо и не требует каких-то дополнительных комментариев.
В данной работе исследована проблема лечения больных туберкулезом с МЛУ, являющаяся наиболее актуальной в современной фтизиатрии. С этой целью, нами изучено влияние левофлоксацина на эффективность лечения больных туберкулезом, как с первичным, так и с хроническим течением процесса.
В этой связи, наше внимание привлек препарат левофлоксацин в дозировке 750 мг, который по данным американского и канадского торакальных сообществ рекомендован к применению при мультирезистентном туберкулезе. В частности, в американских журналах «Clinical Infections and Dis» 2003;37:752-763; Drugs 2002(14): 2127-2167 приводятся данные о его высокой эффективности при терапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Фармакодинамика левофлоксацина 750 мг.
Механизм действия левофлоксацина включает ингибирование бактериальных топоизомеразы IV и ДНК-гиразы (оба являются топоизомеразами II рода). Эти ферменты необходимы для транскрипции, репликации, репарации и рекомбинации ДНК.
Доказана эффективность левофлоксацина in vivo и in vitro в высокой активности в отношении грамм отрицательных, грамм положительных, атипичных и анаэробных микроорганизмов. Приводятся достаточно убедительные данные по эффективности препарата в отношении микобактерий туберкулеза (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин, гатифлоксацин и др.).
Фармакокинетика левофлоксацина 750 мг.
Данному препарату свойственна линейная фармакокинетика. Левофлоксацин быстро и полностью абсорбируется после приема per os. Его эффективность не зависит от приема пищи. Левофлоксацин имеет 100% биодоступность при приеме внутрь.
Ниже в таблице отображена пиковая максимальная концентрация Сmax (мг/л) левофлоксацина в дозировках 750мг. и 500мг.
Таблица 2
Сравнительная характеристика левофлоксацина в дозировках 750мг. и 500мг. по Сmaх
Cmaх левофлоксацина 750 мг. составляет 8,6 мг/л, что значительно выше, чем Cmaх левофлоксацина 500 мг., который составляет 6,2 мг/л. Таким образом, бактерицидный эффект левофлоксацина 750мг. более высокий.
Еще одним важным фактором, определяющий бактерицидный эффект фторхинолонов, является соотношение КПК (кривая плазменной концентрации) к MИК (минимальная ингибирующая концентрация) препарата. Поэтому, чем выше данный коэффициент, тем больший бактерицидный эффект.
Таблица 3
Соотношение КПК к МИК левофлоксацина в дозировках 750мг. и 500мг.
КПК (кривая плазменной концентрации препарата) у левофлоксацина 750 мг. составляет 91 мг/ л, а у левофлоксацина 500мг. этот показатель 47,5 мг/л. Таким образом, бактерицидный эффект левофлоксацина 750мг. по данному показателю практически в 2 раза выше, чем у левофлоксацина 500мг.
Важным свойством левофлоксацина является быстрое распределение по тканям организма. Согласно исследованиям, опубликованным в ряде научных изданий, прием левофлоксацина 750мг. per os показал более высокую степень проникновения в легочную ткань, по сравнению с левофлоксацином 500мг.
Таблица 4
Сравнительная характеристика распределения левофлоксацина в легочной ткани в дозировках 750мг. и 500мг.
Левофлоксацин подвергается ограниченному метаболизму и выводится почками. Большая часть левофлоксацина выводится в неизмененном виде с мочой. Поэтому, важной особенностью при назначении этого препарата является отсутствие выраженной почечной патологии (острые и хронические гломерулонефриты, амилоидоз почек и ряд других заболеваний)
Резистентность.
Резистентность левофлоксацина in vitro благодаря спонтанной мутации, происходит редко (в диапазоне от 10-9 до 10-10). По данным программы TRUST (оценка сопротивления к левофлоксацину) установлено, что менее 1% штаммов микробактерий туберкулеза оказались резистентными к левофлоксацину.
Условия клинической апробации левофлоксацина
На кафедре специализированной терапии, базирующейся в противотуберкулезной клинике Новгородского областного противотуберкулезного диспансера, широко использовались препараты фторхинолоновой группы, начиная с 2008 года. Первоначальная дозировка препаратов, которые применялись при лечении лекарственно устойчивых форм туберкулеза, определялась: массой тела пациента, возрастом, переносимостью и осложнениями в ходе терапии, наличием сопутствующей патологии.
Материалы и методы.
Для оценки эффективности применяемых препаратов фторхинолоновой группы, в частности, левофлоксацина, проведена выборка пациентов с МЛУ, получавшие эти препаратами в комплексной химиотерапии в течение 2009-2011гг.
Больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ, прошедших полный курс лечения, оказалось 76 человек. Они распределились на две группы:
-1 группа – численностью 36 человек, которая получала левофлоксацин в дозировке 750 мг.
2 группа - численностью 40 человек, которая получала левофлоксацин в дозировке 500 мг.
Дозировка левофлоксацина в количестве 750мг. осуществлялась до 2010 года путем разлома таблетки левофлоксацина в 500мг. на две части (по 250мг.) и добавлялась к основной дозе в 500мг. Деление таблетки на две части влекло за собой ряд осложнений: во-первых, препарат трудно разделить на две равные части с большой точностью, а во-вторых, часть активного вещества теряется.
Но в 2010г. в России появился левофлоксацин в дозировке 750мг. (торговое название «Ремедиа», производства компании «Симпекс Фарма Пвт. Лтд», Индия), что значительно облегчило контроль за лечением, который стал основным препаратом при лечении туберкулеза в 1 группе наблюдения.
Таблица 5
Распределение больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ
по клиническим формам.
Клинические формы | 1 группа | 2 группа | ||
Всего больных с МЛУ | Всего больных с МЛУ | |||
Абсол. | % | Абсол. | % | |
Инфильтративный | 19 | 52,8 | 21 | 52,5 |
Диссеминированный | 10 | 27,8 | 10 | 25,0 |
Фиброзно-кавернозный | 7 | 19,4 | 9 | 22,5 |
ИТОГО: | 36 | 100 | 40 | 100 |
Как видно из таблицы, в обеих группах набор больных по клиническим формам был идентичен.
Все они получали однотипную комплексную химиотерапию по IV режиму в соответствии с действующим приказом МЗ и СР РФ г. "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации".
Таким образом, результаты, полученные в ходе клинической апробации левофлоксацина можно считать репрезентативными.
Данные апробации оценивались по динамике клинико-рентгенологической картине, лабораторным данным, данным иммунологических исследований и функциональных исследований.
Цель исследования
Доказать, что применение препарата левофлоксацина в дозировке 750 мг. при лечении мультирезентентного туберкулеза, более эффективно и фармакоэкономически выгодно, чем левофлоксацина в дозировке 500 мг., а также показать, что число осложнений на высокую дозу левофлоксацина не выше, чем при обычной дозировке. Кроме того, применение левофлоксацина оправдано при лечении первичного туберкулеза органов дыхания с тяжелой сопутствующей патологией (обострении хронического бронхита, пневмонии и заболевания желудочно-кишечного тракта).
Анализ полученных результатов
В ходе апробации удалось получить подтверждение, что применение левофлоксацина в дозировке 750 мг показало, что он является более эффективным и фармакоэкономически выгодным в лечении больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ (1 группа), чем лечение левофлоксацином в дозировке 500мг. (2 группа) по абациллированию и срокам пребывания в стационаре.
Таблица 6
Результаты лечения больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ по прекращению бактериовыделения и срокам нахождения в стационаре
1 группа Левофлоксацин 750 мг | 2 группа Левофлоксацин 500 мг | |
Абациллирование больных, выделявших резистентные культуры МБТ | 26 из 36 62,5+ 12,1% | 20 из 40 50,0 + 12,5% |
t = 0,82 и P< 5% | ||
Сроки нахождения в стационаре (усредненные) | 16,5 мес. | 18 мес. |
Как видно из таблицы, значение показателя частоты абациллирования больных в 1 группе выше, чем значение аналогичного показателя во 2 группе на 12,5%. Таким образом, в процессе апробации установлено, что эффективность лечения бациллярных больных достоверно зависит от того, в какой дозировке применялся препарат: левофлоксацин 750мг. или левофлоксацин 500мг.
Длительность нахождения в стационаре у больных 1 группы сократилось до 16,5 месяцев на момент прекращения бацилловыделения, тогда как во 2 группе она составила в среднем 18 месяцев, т. е. на 45 дней больше.
Одномоментно, изучалось состояние клеточного иммунитета у больных I и II групп по реакции РБТЛ до начала лечения и в конце химотерапии.
Постановка РБТЛ проводилась по методу Ling. При выполнении одного анализа исследовались три культуры клеток периферической крови больных с использованием определенной концентрации туберкулина в каждой из них (5000, 500, 50 ТЕ).
Таблица 7
Состояние Т-клеточного иммунитета у больных I и II группы до начала каузальной терапии.
Фаза Т-клеточного иммунитета | I группа больных показатели (%) | II группа больных показатели (%) | ||||
Фаза угнетения | 19 | 52,48+-8,32 | 21 | 52,50+-7,90 | ||
Фаза начала активации | 14 | 38,89+-8,13 | 91,67±4,61 | 16 | 40,0+-7,75 | 92,50±5,17 |
Фаза усиления активации | 3 | 8,33+-4,61 | 3 | 7,50+-4,17 | ||
Фаза напряженного иммунитета | - | - | - | - | ||
ИТОГО: | 36 | 100,0% | 40 | 100,0% |
Из представленных в таблице данных следует, что
- более чем у 90% больных активным туберкулезом органов дыхания, не получавших каузальную (туберкулостатистическую) терапию, имеет место фаза угнетения либо фаза начала активации Т-клеточного иммунитета;
- по признаку "исходное состояние Т-клеточного иммунитета" изучаемые группы больных туберкулезом (I и II) идентичны (T= 0,13 и Р> 5%).
Таблица 8
Состояние Т-клеточного иммунитета у больных I и II групп по окончании каузальной терапии.
Фаза Т-клеточного иммунитета | I группа больных показатели (%) t эмп | II группа больных показатели (%) | |||
Фаза угнетения | 8 | 22,22+-6,93 | 0,03 | 9 | 22,50+-6,60 |
Фаза начала активации | 20 | 55,56+-8,28 | 0,17 | 23 | 57,50+-7,82 |
Фаза усиления активации | 6 | 16,66+-6,21 | 0,38 | 8 | 20,00+-6,33 |
Фаза напряженного иммунитета | 2 | 5,56+-3,82 | - | - | - |
ИТОГО: | 36 | 100,0% | 40 | 100,0% |
значение "Р" во всех случаях сравнения больше 5%.
Из приведенных в таблице 8 данных следует, что
- в процессе соответствующего каузального лечения (левофлоксацин) имели место изменения Т-клеточного иммунитета у больных той и другой группы – и I и II;
- эти изменения выразились в двухкратном уменьшении числа больных с угнетенным Т-клеточным иммунитетом, а также в очевидном – на 25% в I группе и на 30% во II группе – увеличении числа больных с активацией Т-клеточного иммунитета.
У двух больных I группы выявлено напряжение Т-клеточного иммунитета, что рассматривалось, как прогностически обоснованный признак, в отношении эффективности лечения у наиболее тяжелых больных (двухсторонний, распространенный процесс, с обширной деструкцией легочной ткани; у них же выделялись микобактерии с широкой лекарственной устойчивостью - ШЛУ).
Лечение больных активным туберкулезом с применением левофлоксацина при наличии у них сопутствующей
(неспецифической) патологии.
При лечении впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания, осложненных сопутствующими неспецифическими заболеваниями, показано применение либо препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин), либо одного из группы новых макролидных антибиотиков (азитромицина).Рекомендуемая схема химиотерапии
Таблица 9
изониазид "H" | стрептомицин "S" | пиразинамид "Z" | левофлоксацин "L" | |
доза мг/кг | 10,5 | 16 | 25 | 12,5 |
способ введения | парентерально и внутрь | внутримы - шечно | Внутрь Per os | Внутрь Per os |
часы приема | 10.00 и 18.30 (после еды) | 10.00-11.00 | 10.00 (после еды) | 10.00 (до или после еды) |
кратность введения | 2 раза в сутки, ежедневно | 1 раз в сутки, ежедневно | 1 раз в сутки, ежедневно | 1 раз в сутки, ежедневно |
сроки лечения | 6 месяцев | 2-3 месяца | до 6 месяцев | 2-3 недели |
Левофлоксацин и азитромицин являются препаратами выбора при лечении неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания у больных туберкулезом. Эти препараты отличаются высокой эффективностью в отношении патогенной неспецифической флоры дыхательных путей. Более того, и что особенно важно, они не взаимодействуют отрицательно с применяемыми противотуберкулёзными препаратами (изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом, стрептомицином) на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях.
2. При лечении больных активным туберкулёзом органов дыхания, имеющих разного рода сопутствующие болезни желудочно-кишечного тракта, наиболее часто возникает необходимость коррекции функций печени. Но практически во всех случаях присутствия у больного названной патологии делается акцент на парентеральное введениетуберкулостатических средств.
Каузальную химиотерапию рекомендуется начинать по нижеследующей схеме (таблица 10), а после уменьшения, либо ликвидации проявлений сопутствующей патологии, допускается включение в эту схему рифабутина или протионамида ("per os"), а также парентеральное введение изониазида до достижения значительного улучшения основного процесса. Естественным условием проводимых терапевтических мероприятий является соответствующее лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Рекомендуемая схема химиотерапии
Таблица 10
изониазид "H" | стрептомицин "S" | левофлоксацин "L" | солютизон "Sa" | |
доза мг/кг | 10,5 | 16 | 12,5 | 4 мл 2% |
способ введения | внутривенно и внутримышечно | внутримышечно и внутривенно | внутрь | ингаляции |
часы приема | 10.00 и 18.30 (после еды) | 10.00-11.00 | 10.00 (до или после еды) | 10.30 |
кратность введения | 2 раза в сутки, ежедневно | ежедневно | 1 раз в сутки, ежедневно | 1 раз в сутки, ежедневно |
сроки лечения | 6 месяцев | 3-4 месяца | 3 месяца | 2 месяца |
В целях коррекции проявлений сопутствующей патологии рекомендуется, в частности:
– приём протионамида сочетать с приёмом препаратов висмута;
– при пониженной кислотности или ахилии таблетки протионамида запивать желудочным соком или раствором соляной кислоты с пепсином;
– больным с заболеваниями печени одновременно с приемом рифабутина назначать рибоксин (0,2-0,3 гр. на 3 приема) и ноотропил (400-800 мг. на 3 приема) до еды, и гепатопротекторы: 0,1 мг таблетки селемарина или 0,3 мг капсулы фосфонсеале (селемарин +фосфолипиды).
Побочные действия при использовании левофлоксацина в дозировке 750мг.
Критерием оценки частоты появления побочных действий служит показатель количества больных, у которых появились те или иные побочные действия, исходя из расчета на 100 пациентов. В данном случае, при применении препарата левофлоксацина «Ремедиа» производства «Симпекс Фарма Пвт. Лтд.» в дозировке 750 мг. не выявлено ни одного случая необратимых побочных действий.
Заключение.
. Установлено, что препарат вторхинолоновой группы, левофлоксацин «Ремедиа» в дозировке 750мг. показал высокую эффективность при лечении туберкулеза с МЛУ, а так же при применении его у впервые выявленных больных туберкулезом, с сопутствующими заболеваниями органов дыхания или желудочно-кишечного тракта, как препарата выбора. При лечении левофлоксацином «Ремедиа» в дозировке 750мг туберкулеза органов дыхания получены следующие результаты:
- абациллирование при посевах на твердые питательные среды наступило на 45 дней раньше, а эффективность на 12,5% выше, чем при применении других препаратов вторхинолонового ряда у аналогичных больных с МЛУ.
- рентгенологическая динамика оказалась более выраженной при применении левофлоксацина «Ремедиа» в дозировке 750мг., чем при использовании других вторхинолоновых препаратов:
Ремедиа другие вторхинолоновые препараты
Через 30 дней у 17% у 11%
Через 60 дней у 33% у 23%
Через 90 дней у 42% у 31%
- динамика анализов крови на реакцию бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), определяющая состояние Т-клеточного иммунитета показала, что по окончанию химиотерапии препаратом левофлоксацина (Ремедиа) в дозировке 750мг. наступило двухкратное уменьшение числа больных с угнетенным Т-клеточным иммунитетом и очевидным (на 25%) увеличением числа больных с активацией Т-клеточного иммунитета.
- частота побочных явлений при применении левофлоксацина «Ремедиа» в дозировке 750мг. практически равна нулю.
- не выявлено случаев резистентности микобактерий туберкулеза к левофлоксацину «Ремедиа» в дозировке 750мг.
- назначение левофлоксацина «Ремедиа» в дозировке 750мг. позволило сократить сроки пребывания больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ без снижения его эффективности, и, тем самым, снизить стоимость лечения.
- левофлоксацин «Ремедиа» в дозировке 750мг. может быть рекомендован, как препарат выбора, при лечении первичного туберкулеза легких, осложненного сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания (пневмонии, обострение хронических бронхитов) и желудочно-кишечного тракта.
Список литературы.
1. Этиотропное, патогенетическое лечение фтизиопульмонологических больных. //Пособие для врачей-фтизиатров, СПб, 1998г.
2. Особенности организации лечебного процесса больных с хроническими формами туберкулеза. //Актуальные проблемы современной медицины: межвузовский сборник научных трудов; Новгоросдский государственный университет им. Ярослава Мудрого, В. Новгород, 2000, Том 2, с.113-116.
3. , Эпидемическое значение массивности и скорости роста микобактерий туберкулеза. //Журнал «Вестник фтизиатрии», № 2, с.21-24, 2001г.
4.Dunbar L. M., et. al. HigH-does, short-course levofloxacin for community-acguered pneumonia: a new treatment paradigm. Clin. Infect. Dis.2003; 37(6): 752-760.
5. Curr Med Res Opin (2008) 24:895-906. A comparison of levoflaxacin and moxifloxacin use in hospitalized community-acguired pneumonia (CAH) patients in patients in the US: focus on length of stay.
6. Drugs 2002(14): 2127-2167
7. Clinical Infections and Dis 2003;37:752-763.
