Форма
Бланк фирменный
ДЕКЛАРАЦИЯ
об отсутствии в модели игрового автомата недекларированных возможностей
______________________________________________________________________________________
наименование заявителя
______________________________________________________________________________________
юридический адрес, УНП,
______________________________________________________________________________________
банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка, адрес банка, код),
______________________________________________________________________________________
телефон, факс
в лице ________________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации
заявляет, что в модели (ях) игрового (ых) автомата (ов) _______________________________________
наименование и модель игрового автомата
отсутствуют недекларированные возможности, не описанные в предоставленной технической документации.
Руководитель заявителя | |
подпись | инициалы, фамилия |
«___» ___________ 20__ г. |
М. П.
