ИНДЕКС СИМПТОМОВ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА
1. В течение прошедшего месяца как часто Вы ощущали сильный внезапный позыв помочиться?
0._______Ни разу
1._______Реже чем 1 раз из 5
2._______Менее, чем в 50% случаев
3._______Примерно в 50% случаев
4._______Более, чем в 50% случаев
5._______Почти всегда
2. В течение прошедшего месяца была ли у Вас необходимость помочиться ранее, чем через 2 часа после предыдущего мочеиспускания?
0._______Ни разу
1._______Реже чем 1 раз из 5
2._______Менее, чем в 50% случаев
3._______Примерно в 50% случаев
4._______Более, чем в 50% случаев
5._______Почти всегда
3. В течение прошедшего месяца как часто Вы просыпались ночью, чтобы помочиться?
0._______ни разу
1._______1 раз
2._______2 раза
3._______3 раза
4._______4 раза
5._______5 раз
6._______более 5 раз
ИНДЕКС ВЛИЯНИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЦИСТИТА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
В течение прошедшего месяца насколько сильно Вам мешали нижеперечисленные симптомы?
1. Частое мочеиспускание в течение дня?
0._______не мешало
1._______очень немного
2._______немного
3._______средне
4._______очень сильно мешало
2. Ночное мочеиспускание?
0._______не мешало
1._______очень немного
2._______немного
3._______средне
4._______очень сильно мешало
3. Внезапное желание помочиться?
0._______не мешало
1._______очень немного
2._______немного
3._______средне
4._______очень сильно мешало
4. Чувство жжения, давления, боль или дискомфорт в мочевом пузыре?
0._______не мешало
1._______очень немного
2._______немного
3._______средне
4._______очень сильно мешало
4. В течение прошедшего месяца Вы ощущали чувство жжения, давления, боль или дискомфорт в мочевом пузыре?
0.______Вообще не ощущал
1.______один раз
2.______изредка
3.______довольно часто
4.______почти всегда
5.______всегда
Общая сумма баллов в этой колонке:
_______________________________
Общая сумма баллов в этой колонке:
_______________________________
Ф. И.О.
Дата
Заполните, пожалуйста этот опросник, выделив нужный ответ на вопрос желтым цветом и отправьте на почту *****@***ru
