Заявочный лист

ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet  http://serpff.ru/ Адрес E-mail: *****@***ru

Допущено _________ человек  «_____» _______________20__ г.  Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ 

Принято  «_____» _______________20__ г.  Секретарь  ФФС  ___________ В. Э. КОРИКОВ 

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки __белые_________ трусы ___красные  _______ гетры  ___красные_____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки ___________________ трусы __________________ гетры ______________

КОМАНДА _  _________НАРА-М_________________  населенный пункт __  г.  Серпухов______________

  НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ _5-е  Первенство по мини-футболу  2017-18 гг. среди ветеранов 45 лет и старше________

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны ______  45+__________ мужчины __________________ дети _______________        

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в, з,п/з, н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01		02,11,1970	в	Серпухов
02		01.11.1970	в	Серпухов
03		01.02.1970	п/з	Серпухов
04		05.08.1969	з	Серпухов
05		06.06.1971	н	Серпухов
06		23.12.1970	н	Серпухов
07		15.09.1962	з	Серпухов
08		06.05.1971	з	Серпухов
09		07.11.1969	з	Серпухов
10		01.04.1970	з	Серпухов
11		25.05.1972	н	Серпухов
12		06.03.1972	п/з	Серпухов
13		02.08.1971	з	Серпухов
14		29.05.1973	з	Серпухов
15
16
17
18
19
20

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01		23.12.1970	Начальник команды
02
03
04
05

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________        

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК  «__» __________20__г.  ВРАЧ  _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

  «__» __________20__г.  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ  _____________/___________/