Соглашение об определении индивидуальных условий договора на оказание платных медицинских услуг № _

Соглашение об определении индивидуальных условий договора на оказание платных медицинских услуг № ____________


г.Волгоград от «___»_________ 20___ г. 

ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России, именуемое в дальнейшем “Исполнитель”, действующее на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности серия ФС № ФС-34-01-000002-17 от 01.01.2001 выданной Управлением Росздравнадзора по Волгоградской области, , действующей на основании доверенности от 9 января 2014 г., с одной стороны, и ________________________________________________________________________________________________, проживающего по адресу:__________________________________________________________________________________________________________именуемый в дальнейшем «Заказчик», действующий в пользу ________________________________________________________,

проживающего_по_адресу:_________________________________________________________________________________________. именуемого в дальнейшем “Потребитель”, с другой стороны, совместно именумеые в дальнейшем Стороны на основании добровольного волеизъявления Заказчика и согласия Потребителя, в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ , заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

    1. Заказчик поручает, а Исполнитель, принимает на себя обязательства по оказанию следующих медицинских услуг Потребителю (наименование медицинской услуги может указываться посредством указания кода применяемого для обозначения соответствующей медицинской услуги в Прейскуранте Исполнителя или непосредственным наименованием услуги): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    1. Стоимость услуг указанных в п. 1.1. настоящего_соглашения_составляет:_________________________________________________________________________________.

Указанная в п. 2.1. Соглашения цена является приблизительной. Окончательная стоимость определяется после окончания лечения в соответствии с прейскурантом Исполнителя и фактическим объемом оказанных Заказчику услуг. Оплата производится путём перечисления денежных средств на расчётный счёт Исполнителя или за наличный расчёт в кассу Исполнителя. Стоимость медицинских услуг не облагается НДС на основании п.п. 2 п.2 ст. 149 Налогового кодекса РФ.

2.2. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг по результатам обследования и/или лечения, стоимость услуг может быть изменена «Исполнителем» с ведома и согласия Потребителя (Заказчика) с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение, данные изменения к соглашению должны быть произведены в простой письменной форме и подписаны сторонами настоящего договора.

    1. До подписания настоящего соглашения Исполнитель в доступной и понятной форме предоставил информацию, разъяснил и ознакомил Заказчика и/или Потребителя:

- с Общими условиями договора на оказание платных медицинских услуг (в редакции, действующей на момент подписания настоящего соглашения);

- с ценами, установленными в Прейскуранте платных медицинских услуг, утвержденным Исполнителем;

- о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

- с кодировкой медицинских услуг, применяемой Исполнителем;

- о возможных осложнениях и ожидаемым прогнозом от применения соответствующего метода исследования или лечения.

Заказчик и/или Потребитель своей подписью подтверждают, что до подписания настоящего соглашения Исполнитель в полном объеме, в доступной и понятной форме представил информацию, указанную в п. 3.1. настоящего соглашения, а также понимают и осознают, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение, понимают, что для получения лучших результатов лечения необходимо исполнение всех назначений и рекомендаций врача, подтверждают ознакомление с предоставленной информацией, подтверждают соответствие кодов медицинских услуг указанных в п. 1.1. настоящего соглашения наименованиям медицинских услуг, установленным в Прейскуранте платных медицинских услуг, выражают безусловное согласие на их получение и на заключение договора с Исполнителем на оказание определенных в настоящем соглашении платных медицинских услуг на индивидуальных условиях определенных в настоящем соглашении и Общими условиями договора /________________/_______________________________________        (        подпись     /    Фамилия, инициалы      ).

    1. До подписания настоящего соглашения Заказчик и/или Потребитель имел возможность задать вопросы относящиеся к предмету настоящего соглашения и получил исчерпывающие ответы на заданные вопросы и добровольно принял решение о получении медицинских услуг, что подтверждается подписанием настоящего соглашения.

4.

4.1. Договор на оказание платных медицинских услуг (далее – Договор) состоит из Общих условий Договора и настоящего Соглашения об определении индивидуальных условий Договора, и вступает в силу после подписания сторонами настоящего Соглашения с момента произведения оплаты и действует до момента исполнения обязательств в полном объёме.

4.1.1. Срок оказания медицинских услуг устанавливается с даты вступления настоящего договора в силу до даты исполнения услуги, но не более 30 дней. Срок оказания услуги может продлеваться Исполнителем по объективным обстоятельствам.

4.2. Изменения и дополнения к договору вносятся сторонами на основании дополнительного соглашения, составленного в письменной форме и подписанного сторонами.

4.3. Споры рассматриваются путём переговоров между сторонами, при недостижении согласия – в судах соответствующей юрисдикции.

4.4. Стороны подтверждают правомерность применения со стороны Исполнителя, в рамках настоящего соглашения, подписи посредством механического копирования (факсимиле).

4.5. Настоящее соглашение составлено в трех подлинных экземплярах, по одному для каждой из сторон, имеющих одинаковую юридическую силу. В случае если Заказчик и Потребитель одно и тоже лицо, договор составляется в двух экземплярах.

Реквизиты Исполнителя

Единая справочная служба: 66-55-55


Юридический адрес:

400079, ,

Фактические адреса расположения:

4

4

,

УФК по Волгоградской области (ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России, Х44790),

ГРКЦ ГУ Банка России по Волгоградской области г. Волгоград 

Р/сч. 40501810100002000002  

Подписи Сторон

Исполнитель

Заказчик

Потребитель




(редакция 2)

Утверждено Приказом ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России

от «__»_____2016 №____

Приложение 1



Подпишитесь на рассылку:

 Договора по типам

Списки договоров, примеры и конкретные договора, рассортированные по тематическим спискам.

Cмотрите также


Проекты по теме:

Договора
Регионы
АдыгеяАлтайский крайАмурская обл.Архангельская обл.Астраханская обл.Башкортостан (Башкирия)Белгородская обл.Брянская обл.БурятияВладимирская обл.Волгоградская обл.Вологодская обл.Воронежская обл.Еврейская обл.ДагестанИвановская обл.Иркутская обл.Кабардино-БалкарияКалининградская обл.КалмыкияКалужская обл.Камчатская обл.Карачаево-Черкесская РеспубликаКарелияКемеровская обл.Кировская обл.Костромская обл.Краснодарский крайКрасноярский крайКурская обл.Курганская областьЛенинградская обл.Липецкая обл.Магаданская обл.Марий ЭлМордовияМосковская обл.Мурманская обл.Нижегородская обл.Новгородская областьНовосибирская обл.Омская обл.Оренбургская обл.Орловская обл.Пензенская обл.Пермский крайПриморский крайПсковская обл.Ростовская обл.Рязанская обл.Самарская обл.Саратовская обл.Саха (Якутия)СахалинСвердловская обл.Северная ОсетияСмоленская обл.Ставропольский крайТамбовская обл.ТатарстанТверская обл.Томская обл.Тульская обл.Тюменская обл. и Ханты-Мансийский АОУдмуртияУльяновская обл.Уральская обл.Хабаровский крайЧелябинская обл.Чечено-ИнгушетияЧитинская обл.ЧувашияЧукотский АОЯмало-Ненецкий АОЯрославская обл.
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.