Образец заявления на ознакомление с медицинской документацией ПАЦИЕНТОМ
Главному врачу ОБУЗ ОПЦ Ф. И.О. пациента Место жительства пациента Документ, удостоверяющий личность пациента. Контактный телефон |
Заявление.
Прошу предоставить мне для ознакомления медицинскую документацию. Находилась на лечении в ОБУЗ ОПЦ в отделении ___________________ с ____ по _____
Дата Подпись
** При подаче заявления при себе необходимо иметь документ удостоверяющий личность (паспорт). В случае подачи заявления по почте необходимо предоставить копию 2-3 страницы паспорта.
Образец заявления на ознакомление с медицинской документацией законнным представителем ПАЦИЕНТА.
Главному врачу
ОБУЗ ОПЦ
Ф. И.О. законного представителя
Место жительства законного представителя
Документ, удостоверяющий личность законного представителя.
Контактный телефон законного представителя
Заявление.
Прошу предоставить мне для ознакомления медицинскую документацию ФИО пациента, которая(ый) находилась(лся) на лечении в ОБУЗ ОПЦ в отделении ___________________ с ____ по _____. Доверенность прилагаю.
Дата Подпись
*** При подаче заявления при себе необходимо иметь документ удостоверяющий личность (паспорт). В случае подачи заявления по почте необходимо предоставить копию 2-3 страницы паспорта.
