Введение (стр. 4 )

конечности, (,1988; ,1989;)[35,199]. Указанные моменты непосредственно влияют на исход операции, увеличивают количество осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодe, (Johnзson et  al.,1984; Wroblewski., 2002;)[281,387].

В отечественной и зарубежной литературе достаточно важное место занимает проблема - осложнении после ТЭТБС. Технический прогресс и разработка щадящих операционных доступов, отработка техники ТЭТБС позволили в последние годы снизить количество осложнений. Поскольку они остаются достаточно высокими, то ведутся исследования и в этом направлении.

Отечественные и зарубежные авторы выделяют, в основном, два вида осложнений: общие, системные осложнения и местные, послеоперационные осложнения.

Местные осложнения в литературе разделены на ранние и поздние: нагноение, вывих, повреждение сосудисто-нервного пучка, диафизарные и перипротезные переломы, гетеротопические оссификации, расшатывание и нестабильность эндопротеза.

Частота такого тяжелого местного осложнения как нагноение раны оценивается различными авторами в 0,2-4,8%,( ' с соавт., 1995; ссоавт.,1997; с соавт.2005; с соавт., 2005)[29,91,62,24]. При подозрении на инфекционное осложнение, ранняя ревизия может предотвратить поражение имплантата. Так Delaurentis D. A. et al (1992), Hunter(1980),Robinson et al (1994)[235,273,338] оценивают процент-осложнений в виде нагноений после ТЭТБС по поводу коксартроза 2-3%, и 4-5% после травм проксимального отдела бедра.

Одним из серьезнейших осложнений в ранние сроки после операции является вывих протеза. По данным с соавт.,(1997)[91], это осложнение встречается от 0,8% до 11%. Ecol К. А., Koval К J., Zuckerman J. D. (1997)[241], отмечают наличие послеоперационных вывихов в 0,8% случаев. Основной процент вывихов эндопротеза был отмечен у больных после перелома шейки бедра, и после его ревизии.

Положительные успехи эндопротезирования можно скомпрометировать сосудистыми и неврологическими нарушениями. По данным с соавт.(1997) [91],Edvards et al, (1987) [239], частота этих осложнений составляет от 0,3% до 3%. Ecol К. А., Koval K. J., Zuckerman J. D. (1997) [241], при большом статистическом исследовании, отмечают частоту повреждений нервов 2,13% случаев, при ревизии до 8,5%. Частота сосудистых повреждений составляет около 0;3% случаев. По мнению большинства авторов, повреждение сосудов является редким осложнением. Оно может произойти при ревизионной процедуре. Лечение повреждений сосудов осуществляется путем проведения экстренной операнда с привлечением специалистов.

Ятрогенное повреждение нервов явление очень редкое, которое связанно с: нарушением техники операции (сдавление ретрактором, при вправлении и вывихивании головки, другие моменты). Интраоперационные и послеоперационные компрессионные повреждения перонеального нерва, а также реже бедренного и седалищного; нервов, связанны с определенным положением тела больного или перерастяжением, тракцией, латерализацией проксимального отдела бедра во время, операции. Такие больные должны наблюдаться в течении нескольких месяцев и получать лечение у реабилитолога и невролога.

Диафизарные и перипротезные переломы также заслуживают внимание, как: одно из серьезнейших осложнений ТЭТБС. По данным Johnsson N. A. et al., (1975), Jonsson В. Et al.,(1996) [280,282], при "безцементном-эндопротезировании" частота переломов составляет около - 8%.По данным других авторов, частота переломов при безцементной имплантации составила 2%, при цементной менее 1%. По мнению этих авторов, переломы бедренной кости без смещения, обычно не требуют какого либо специального лечения. Таким пациентам при использовании безцементного эндопротеза весовая нагрузка постепенно повышается с 3-ей по 6-ю недели на 20 кг. Больным с цементными имплантатами при переломе без смещения можно сразу разрешить полную нагрузку. При более крупных переломах и переломах со смещением, показана дополнительная стабилизация известными методами. Перипротезные переломы получены, как правило, в результате травмы, или как патологические переломы, требуют более радикального лечения - ревизионного эндопротезирования с последующей цементной фиксацией и маталлоостеосинтезом.

Спустя некоторое время после ТЭТБС (8 и более месяцев), особенно у больных пожилого возраста, могут появляться обызвествления околосуставных мягких тканей. Это так называемая гетеротопическая оссификация. Истинная причина этого явления до сих пор не установлена. Комплексное обследование показало, что гетеротопическая оссификация встречается у пациентов, перенесших операцию ТЭТБС с частотой от 5 до 90% ( Jonsson В. Et al., 1996) [282]. Это остается серьезной клинической проблемой. Когда эти оссификаты мелкие, то они не влияют на результат операции. Однако при умеренном обызвествлении у четверти больных страдают сгибание и разгибание, у половины больных - отведение и более чем у 50% больных - ротация (Dustmann, Gdolias.,1984). Гетеротопические оссификаты могут свести на нет успешную операцию [310].

Ранняя и поздняя нестабильность эндопротеза, одна из серьезнейших проблем ортопедии и эндопротезирования во всем мире. Нестабильность выделена двух типов: септическая и асептическая;

Это разделение необходимо из-за того, что для каждого типа данного осложнения  разная тактика в подходе к лечению.

Более 1404 ТЭТБС (цементных и безцементных) было выполнено в клинике Baden Rappenau, Cermany с марта 1987года по декабрь 1994г. В 9,1% случаев потребовалась ревизия из-за асептического расшатывания эндопротеза(Ьи-ХаООЬ et al., 1994) [311]. Авторы отмечают, что бессимптомное расшатывание (подтвержденное рентгенологически), чаще характерно для нестабильности вертлужного компонента. Если присутствует болевой синдром, то это характерно для расшатывания бедренного компонента и необходима срочная ревизия. Они же утверждают, что при септическом расшатывании рекомендуется удаление эндопротеза и через 4-6 недель после соответствующей терапии, ревизионное эндопротезирование.

Интересные данные представили Wentzensen А., Weller S.[382]. С января 1983года по декабрь 1997года в. Tubingen Trauma Center, было выполнено 66 операций ТЭТБС по поводу дисплазии вертлужного компонента с костной пластикой аутотрансплантатом. Наблюдение от 2 до 9,4лет. Средний возраст пациентов составил 7 лет. В 9,1% случаев была выполнена ревизия через 7,5лет. Еще через 7лет им была выполнена повторная операция. 38 пациентам ревизия имела место через 12 лет после первой операции.

T. Paavilainen.,(1997) [333] проанализировал результат эндопротезирования 553 пациентов. Им было установлено, что через 8 лет 2,1% больным понадобилась ревизия сустава по поводу расшатывания эндопротеза. OreicD., с соавт.(1997) [332], проанализировали 500 операций ТЭТБС с цементной и безцементной фиксацией эндопротезов через 9 лет ( от 7,4 до 10,7лет) и. отмечают, что ревизия понадобилась в группе с безцементной фиксацией в 15 случаях. С цементной фиксацией эндопротезов ревизия понадобилась в 1,5% случаев. Появление ранних и поздних болей выявлено в 4% случаев. Многочисленные авторы утверждают, что остальная миграция ножки эндопротеза является главным признаком нестабильности эндопротеза [261,281].

Harris (1992) высказал предположение, что проблема с цементными чашками остается неразрешенной и предложил чаще использовать безцементные чашки в комбинации с цементной ножкой. Среди, факторов, способствующих развитию нестабильности чашки, многие авторы указывают на повышенный износ полиэтилена (Wroblewski et al., 2002;)[387].Это вынуждает производителей эндопротезов предпринимать разного рода меры, выпуск новых протезов с металл - металлической парой в узле трения, керамика-керамика.

Несмотря на проводимые обследования, предоперационную подготовку, ТЭТБС являясь травматичным вмешательством для организма пожилого человека и вызывает осложнения общесоматического характера.

Анализируя большое количество отечественной и зарубежной литературы, с соавт. (1997) [91] отмечает следующие осложнения: летальность-0,5-1,25%, несмертельные эмболии легочной артерии-0,5-1,7%, тромбоз глубоких вен нижних конечностей-3,4-5,0%, пневмонии-1,4-5,05%, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы-0,6-4,0%,осложнения со стороны ЖКТ-0,5-1,1%, осложнения со стороны мочеполовой системы-2,0-2,1%, пролежни-0,7-4,0%.

Многие авторы констатируют, что летальность наиболее высока в первые 4-6 месяцев после операции, а после года она не отличается от средне - статистических показателей для больных пожилого и старческого возраста. Вероятность смертельного исхода зависит от физической и интеллектуальной сохранности пациента, уровня его подвижности до заболевания и травмы, послеоперационных осложнений (Sexson, Lehner,1988; Ecol et al.,1997;) [350,241]. Kenzora et al (1984) [288], установили, что в течении первого года погибают 11% больных без сопутствующих заболеваний, 25% - с 4-мя и более сопутствующими заболеваниями.

По данным Sezson и Lehner (1988) [350] наличие одного или двух послеоперационных общих осложнений значительно повышают угрозу летального исхода. Montgomery, Lawson, (1978) [321], Levi, (1996) [308], считают, что основные-причины смерти, это пневмонии и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Одним из наиболее частых и грозных осложнений многочисленные авторы отмечают тромбоэмболии и глубокий тромбоз вен. Тромбоэмболия вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после ТЭТБС [318].Эмболия легочной артерии наблюдается от 5-20%случаев, и в 1-3% случаев дает смертельный исход [342].Это самые частые и наиболее тяжелые осложнения при ТЭТБС. Причина - венозный стаз нижних конечностей. Это происходит до операции, в результате снижения активности пациента. Во время операции - непривычное длительное положение конечности, усиление гиперкоагуляции при применении цемента, вид анестезии, длительность вынужденного положения после операции. Fordyce et al, (1992)[248] пришли к выводу, что у каждого шестого пациента после ТЭТБС образуются тромбы, в связи с чем профилактику их образования необходимо проводить всем, не дожидаясь более грозных осложнений. Профилактическое лечение с использованием низкомолекулярного гепарина является общепризнанным стандартом в Европе и в России. Профилактические мероприятия должны начинаться до операции.