НАРЯД-ДОПУСК НА РАБОТЫ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ – РАБОТЫ НА ВЫСОТЕ (Оригинал находится на месте работ возвращается координатору по выдаче НД после завершения работ) | № ______________ | |||
Выдан: | Действителен до: | |||
(Наименование предприятия/организации) | (Дата) | (Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | Смена: | □ День □ Ночь | Начало работ: | |
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | (Время) | |
1) На выполнение работ: | ||||
(Наименование работ и условия их выполнения) | ||||
2) Место проведения работ: | ||||
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | ||||
3) Наряд-допуск выдан: | ||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | ||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | ||
4) Действующие опасные факторы | ||||
□ Рабочее место на высоте более 1,8м | □ Рабочее место над механизмами, конструкциями, водной поверхностью | □ Подъем/спуск на высоту/с высоты более 5м по лестнице с углом уклона более 750 | □ Высота защитного ограждения менее 1,1м либо его отсутствие | |
□ Передвигающиеся изделия, материалы | □ Движущиеся машины, механизмы | □ Падающие сверху предметы, заготовки, инструменты | □ Разрушающиеся, хрупкие конструкции | |
□ Рабочее место с затрудненным доступом | □ Рабочее место ближе 2м от неогражденных перепадов по высоте | □ Неровная, скользкая рабочая поверхность | □ Открываемые или незакрытые люки, отверстия в зоне производства работ | |
□ Фактор падения (характеристика высоты возможного падения работника) | □ Фактор отсутствия запаса высоты | □ Фактор маятника при падении | □ Наличие острых кромок у элементов конструкции | |
□ Недостаточная освещенность рабочей зоны | □ Неблагоприятные погодные условия | □ Разлетающиеся искры, брызги расплавленного металла, частицы, осколки | □ Ненадежность анкерных устройств, точки крепления страховочной системы | |
Другие (указать): | ||||
5) Используемая система обеспечения безопасности работ на высоте: | ||||
□ Удерживающая система | □ Система позиционирования | □ Страховочная система | □ Эвакуационная и спасательная система | |
6) Используемое оборудование, инструмент | ||||
□ Подъемные сооружения | □ Лестницы, стремянки | □ Временные ограждающие устройства | □ Жесткая анкерная линия | □ Предохранительный пояс |
□ Подъемник, вышка, люлька | □ Леса, подмости | □ Средства освещения рабочих мест, сигнализации и связи | □ Гибкая анкерная линия | □ Страховочная привязь |
□ Строп | □ Строп с амортизатором | □ Средство защиты втягивающего типа | □ Средство защиты ползункового типа | □ Строп из стального каната, огнестойких материалов, цепь |
□ Строп двухплечевой | □ Другое (указать) | |||
7) Необходимые документы, прилагаемые к наряду-допуску | ||||
□ ПБР | □ ППР | □ Паспорт лесов | □ Удостоверение о допуске к работам на высоте | □ План мероприятий при аварийной ситуации, проведении спасательных работ |
□ Другое (указать) | ||||
8) До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия | ||||
□ Определить опасную зону, оградить, установить знаки безопасности | □ Обеспечить выполнение работ только обученным персоналом | □ Проверить исправность оборудования, инструментов, средств защиты | □ Проверить наличие и сроки действия удостоверений о допуске к работам на высоте | |
□ Обеспечить наличие защитных, страховочных, сигнальных ограждений | □ Ознакомить с ППР, проектной, технологической документацией | □ Обеспечить осмотр лесов, проверить их устойчивость, наличие ограждений | □ Проверить комплектность выданных СИЗ от падения с высоты | |
□ Обеспечить установку анкерной линии и/или анкерных устройств | □ Ознакомить с планом мероприятий при аварийных ситуациях | □ Обеспечить наличие средств оказания первой помощи | □ Обеспечить страхующего/наблюдающего / сигнальщика | |
□ Проверить безопасную установку крана, подъемника и другой подобной техники | □ Провести осмотр и проверить состояние люлек | □ Провести осмотр лестниц, стремянок | □ Обеспечит место для обогрева | |
□ Обеспечить наличие средства связи | □ Обеспечить искусственное освещение рабочей зоны | □ Проверить прочность кровли и стропил | □ Обеспечить надежный доступ / выход | |
Другие (указать): | ||||
9) В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия | ||||
10) Особые условия проведения работ | ||||
Обратная сторона наряда-допуска
ДОПУСК | |||||||
11) Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасному производству работ, указанные в наряде-допуске выполнены, РАЗРЕШАЮ ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ | |||||||
Ответственный за подготовительные работы: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Допускающий к работе: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Другое, если необходимо: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
ВЫПОЛНЕНИЕ | |||||||
12) Я лично проверил на месте производства работ применение требуемых контрольных мер (включая требования ПБР) | |||||||
Дни по порядку | D1 (_____/_____) | D2 (_____/_____) | D3 (_____/_____) | D4 (_____/_____) | D5(_____/_____) | D6 (_____/_____) | D7(_____/_____) |
Ответственный производитель работ | |||||||
13) Наряд-допуск продлен до: | |||||||
(Дата) | (Должность, Ф. И.О.) | (Подпись допускающего к работе) | |||||
ЗАКРЫТИЕ | |||||||
14) Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. НАРЯД-ДОПУСК ЗАКРЫТ | |||||||
Ответственный производитель работ: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Продление срока действия наряда-допуска |
(Заполняется при условии проверки условий труда на рабочем месте, соблюдения мероприятий по безопасному производству работ, указанных в наряде-допуске, применения требуемых контрольных мер)
Продлен до: | ||
(Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Ответственный производитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Другое, если необходимо: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Целевой инструктаж |
(Заполняется перед началом работ по наряду-допуску, в том числе при изменении состава бригады)
Форма регистрации Целевого инструктажа | ||||
ВАЖНО: Подписывая данную форму, я свидетельствую, что получил исчерпывающую информацию о выполняемой работе и сопутствующих ей опасных факторах | ||||
№ | ФИО | Квалификация, группа допуска | Инструктирующий | Инструктируемый |
Приложение Проверка Безопасности Работ | |
Описание работ: | |
(Наименование работ и условия их выполнения) | |
Место проведения работ: | |
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | |
Дата и время производства работ: | |
(Дата) | (Время) |
Ответственный руководитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Ответственный производитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Этапы работ | Опасные факторы | Меры контроля | Ответственное лицо |
Этап 1: Подготовительный | |||
Этап 2: Выполнение работ | |||
Этап 3: Окончание работ | |||
Комментарии: | |||
