поручение ДЕПО №    .

форма № D-01

Рег.№

_____________

от

__________ г.

Дата заполнения    .  .20  г.

Тип операции

  .  .

01 – Списание ЦБ со счета Депонента и зачисление на счет Контрагента/Депонента

02 – Зачисление ЦБ на счет Депонента из внешнего места хранения

03 – Списание ЦБ со счета Депонента во внешнее место хранения

тип депозитарной операции прописью

Депонент

полное фирменное наименование юридического лица / ФИО физического лица

Счет депо №

Тип счета

  .  .

01 – владелец

02 – номинальный держатель

03 – доверительный управляющий

04 – иной: 

Раздел счета депо

Контрагент/Депонент

полное фирменное наименование / ФИО лица, по счету которого производится операция зачисления/списания

Регистрационные данные

наименование документа

серия

номер

дата выдачи

наименование органа, осуществившего выдачу

Место хранения

краткое наименование регистратора, депозитария, иностранного уполномоченного держателя

Счет в месте хранения

Тип счета

  .  .

01 – владелец

02 – номинальный держатель

03 – доверительный управляющий

04 – иной: 

Раздел (код) счета депо Контрагента/Депонента

Тип места хранения

  .  .

01 – депозитарий

02 – регистратор

03 – номинальный держатель

Референс

Доп. информация

Основание для операции

наименование и реквизиты документа

дата

номер

наименование и реквизиты документа

дата

номер

наименование и реквизиты документа

дата

номер

Сумма по договору

Цена одной ЦБ

Валюта сделки

Эмитент

фирменное наименование

Вид, категория (тип) ценных бумаг, фин. инструмента

Обременение ЦБ

  .  .

01 – не обремененные

02 – обремененные

Государственный рег. номер выпуска

Код ISIN/CFI

Количество ЦБ

Количество прописью

Особые условия исполнения

при наличии соответствующего соглашения с Депозитарием, указывается дата или иной срок исполнения поручения (в т. ч. наступление события)

Инициатор операции

фирменное наименование юридического лица / ФИО физического лица

Уполномоченное лицо

Тип

  .  .

01 – Депонент

02 – залогодержатель

03 – оператор

04 – попечитель

05 – иной: 

Основание полномочий

(Устав, Доверенность и т. д.)

наименование

номер

дата выдачи

Подпись Депонента

/   /

Подпись Инициатора операции

/   /

Подпись Контрагента

/  /

м. п.

м. п.

м. п.