C - 01: Мембранные гломерулопатии
C-01: Мембранопролиферативная гломерулопатия
Мембранная нефропатия с серповидными образованиями: серия из 19 случаев
Erika F. Rodriguez, MD, Samih H. Nasr, MD, Christopher P. Larsen, MD, Sanjeev Sethi, MD, PhD, Mary E. Fidler, MD, Lynn D. Cornell, MDemail
American Journal of Kidney Diseases
Volume 64, Issue 1, Pages 66–73, July 2014
РЕЗЮМЕ
Предпосылки
Мембранные нефропатии (МН) с серповидными образованиями редки и, в отсутствие волчанки, как правило, ассоциируются с нефритом анти-клубочковой базальной мембраны (анти-GBM) или антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)-положительным гломерулонефритом. Известны только редкие случаи МН с серповидными образованиями без ANCA или анти-GBM.
Дизайн исследования
Серия случаев.
Параметры и Участники
19 пациентов с ANCA - и анти-GBM-отрицательной серповидной MN и без клинических признаков системной волчанки.
Исходы
Клинические признаки, выводы биопсии почек, лабораторные результаты, лечение и последующее наблюдение за пациентами с серповидной MN.
Результаты
Средний возраст составил 55 (диапазон 5-86) лет. У всех пациентов с протеинурией (средняя экскреция белка с мочой, 11,5 [диапазон, 3.3-29] г/г), и почти у всех была гематурия; у 16 из 19 (84%) пациентов была снижена расчетная скорость клуюочковой фильтрации (средний креатинин сыворотки, 2,9 [диапазон, 0,4-10] мг/дл, средний СКФ, 39,7 [диапазон, 4 до > 100] мл/мин/1,73 м2). Клубочки показали в среднем 25% (от 2% -73%) участие в серповидных образованиях. Все пациенты демонстрировали мембранную картину; 7 мезангиальную и 2 сегментарную эндокапилярную пролиферацию. По иммунофлюоресценции, все случаи показали гранулированный субэпителиальный иммуноглобулин G (IgG) и к и л легкие цепи, и все, кроме одного, показали, С3; 5 показали C1q или IgA. Электронная микроскопия выявила MN стадий I-III; 38% случаев были связаны с А2-рецептором фосфолипазы М-типа (PLA2R), что указывает на, по крайней мере, некоторые случаи первичной МН. Данные клинического наблюдения были доступны для всех пациентов (в среднем 22 [диапазон, 1.5-138] месяца). 14 пациентов получали иммуносупрессивную терапию, и 2, только ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина. 4 пациента (21%) прогрессировали до терминальной стадии почечной болезни, в течении 0-9 месяцев после биопсии. Средний уровень сывороточного креатинина пациентов не на конечной стадии почечной болезни, на протяжении периода наблюдения составил 1,7 (диапазон, 0.5-4.1) мг/дл; средняя СКФ составила 53,3 (диапазон 16-103) мл/мин/1,73 м2. 67% пациентов страдали протеинурией с экскрецией белка ≥ 1 (среднее 3,2) г/день при наблюдении.
Ограничения
Ретроспективное исследование.
Выводы
Серповидная MN является редким вариантом MN, как правило сопровождаемой тяжелой протеинурией, гематурией и снижением СКФ. Прогноз является переменным и болезнь может реагировать на терапию, но у большинства пациентов развивается долгосрочное снижение СКФ.
Ключевые слова:
Серповидный гломерулонефрит, иммунный комплекс, почки, мембранные гломерулопатии, мембранный гломерулонефрит, почечная биопсия, серии случаев
КОММЕНТАРИИ
Мембранная нефропатия (MN) является одной из наиболее распространенных причин нефротического синдрома во взрослом возрасте. Она может быть первичной (идиопатической) или вторичной по отношению к системным аутоиммунным или другим заболеваниям, новообразованиям, хроническим инфекциям, или наркотикам.
В большинстве случаев первичной MN, антитела, направленные против антигена подоцитов, А2-рецептора фосфолипазы М-типа (PLA2R), обнаруживаются в плазме или ткани почек.
Морфологически, MN определяется отложениями субэпителиального иммунного комплекса, которые могут быть обнаружены с помощью иммунофлуоресценции и электронной микроскопии, с соответствующим диффузным процессом стирания ножек подоцитов по электронной микроскопии. Эндокапилярная пролиферация, серповидные образования, и некроз редки, если не связаны с системной красной волчанкой (СКВ).Прогноз MN является переменным, со спонтанной полной ремиссией примерно у одной трети пациентов. Тем не менее, еще одна треть пациентов прогрессирует до терминальной стадии почечной болезни (ТХПН).
Формирование серповидных образований является знаком тяжелой гломерулярной травмы, которая может возникнуть в результате различных причин и патогенетических механизмов. Процент пораженных клубочков обычно коррелирует с тяжестью почечной недостаточности и другими клиническими проявлениями. Морфологически, серповидные образования, классически определяются как экстракапиллярная гиперклеточность с 2 или более слоями клеток в пространстве Боумена. Формирование серповидных образований является редким осложнением MN, и существует только несколько случаев, описанных в литературе без ANCA или анти-GBM.
В данной работе рассматривается подгруппа ANCA отрицательных и анти-GBM отрицательных антител без признаков СКВ.
Шесть из 16 (38%) образцов биопсии показали положительное (3+) окрашивание по анти-PLA2R. В то-же время, окрашенные контрольные случаи первичной МН показали положительное гранулированное GBM окрашивание по анти-PLA2R. Три из 8 (38%) биоптатов, которые показали мезангиальную или эндокапилярную пролиферацию показали положительное окрашивание по PLA2R.
Для того, чтобы подтвердить значимость этих результатов и перевести их в оптимальные подходы к лечению, необходимо повышенное внимание и дальнейшие исследования этой необычной картины гломерулярной болезни.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии
