Заявочный лист

ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet  http://serpff.ru/ Адрес E-mail: *****@***ru

Допущено ___14____ человек  «_25__» _апреля___2017 г.  Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ 

Принято  «_____» _______________20__ г.  Секретарь  ФФС  ___________ В. Э. КОРИКОВ 

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки  черные_______ трусы черные_______ гетры _черные____

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ:  футболки ___белые___ трусы ____черные_____ гетры ___черные_____

КОМАНДА _  __Дизель____________  населенный пункт _________г. Серпухов________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ 5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд____

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны _____-______________ мужчины _____14________ дети ______-_______        

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в, з,п/з, н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01		20.04.1993	з
02		27.12.1995	з
03		31.12.1994	В, з
04		13.05.1995	н
05		20.10.1995	П/з
06		1.07.1995	п/з
07		6.04.1992	н
08		12.09.1995	в
09		24.03.1990	з
10		20.04.1991	з
11		15.03.1995	п/з
12		10.10.1995	п/з
13		8.05.1995	п/з
14		29.04.1994	П/з
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01	Ходырев  Владислав Игоревич	15.03.1995	Капитан команды
02
03
04
05

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________        

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК  «__» __________20__г.  ВРАЧ  _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

  «__» __________20__г.  ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ  _____________/___________/