В  Региональное отделение политической партии "Объединённая партия людей ограниченной трудоспособности России» («ОПЛОТ РОССИИ») от гражданина Российской Федерации

_______________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

____________________________________, дата рождения        «_____»___________________  _______ г.

Паспорт: серия _____ номер ___________________ выдан        «_____»___________________  _______ г.

_______________________________________________________________________________________

(кем  выдан)

__________________________________________________________ код подразделения ____________

Адрес места  жительства  (паспортные данные  регистрационного учёта) ________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, подробный адрес, срок действия регистрации)

_______________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон  _____________________________  ИНН____________________________

Заявление

Я,________________________________________________________________________,

заявляю о своем вступлении в  Партию. Прошу осуществить прием меня в  Партию согласно её Уставу и действующему законодательству. Принимаю общепартийную идеологию  Партии, признаю её Устав и Программу, намерен добровольно участвовать в деятельности Партии и структурного подразделения региона моего проживания.

Согласие на обработку персональных данных:

Для обеспечения ведения учёта членов Партии в соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 "О персональных данных", даю Партии своё согласие на обработку моих персональных данных разрешенными законом способами.

«____»____________ _____г.  _________________/ ____________________________/

(подпись)  (фамилия, инициалы)

Заявление заполнено верно, паспортные данные сверены        

_____________________________________  __________________  __________________

  (подпись)  (расшифровка подписи)  ( число, месяц, год)

Заявление рассмотрено «____»____________ _____г. на заседании регионального отделения

Поддержка для вступления в Партию оказана членами Партии:

1. ______________________________________/___________________/  «____»_______________ _____г.

  (фамилия инициалы)  (подпись)

2. ______________________________________/___________________ /«____»________________ _____г.

  (фамилия, инициалы)  (подпись)