Ситуационная задача №2

       Пациентка Лобар Ганиева, 30 лет, доставлена в сопровождении мужа на прием ВОП после употребления грибной пищи.

Из анамнеза: со слов мужа после приема пищи беспокоят боли в подложечной области, и в правом подреберье чувство дискомфорта, потеря координации, покраснение, тошнота, общая слабость, рвота, диарея. 

Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение. Кожные покровы бледные, тургор снижен. АД - 90/60, ЧСС – 110 в 1 минуту Дыхание поверхностное ЧДД -28 в 1 мин. Язык сухой обложен белым налетом. Край печени определяется на 2 см ниже реберной дуги, болезненный при пальпации, со слов мужа диурез снижен.


Этап

Необходимый комплекс выполняемых действий

Балл

1

Кратко собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов у пациента или родственников или сопровождающих или прохожих или окружающих: определил основные жалобы -  боли в подложечной области, и в правом подреберье чувство дискомфорта, потеря координации, покраснение, тошнота, общая слабость, рвота, диарея. 

(преподавателю необходимо оценить детализацию выявленных симптомов).

    При необходимости, учитывая тяжесть состояния пациента, позвонил или организовал звонок в скорую помощь. При необходимости оказал неотложную помощь.

1

2

Кратко собрал историю настоящего неотложного состояния у пациента или у родственников или у сопровождающих или у прохожих или у окружающих (anamnesis morbi), выясняя значимые данные для определения причины неотложного состояния или заболевания.

    со слов мужа появились вышеуказанные жалобы, после чего состояние пациентки ухудшилось.

5

3

При невозможности сбора жалоб и анамнеза первую догоспитальную помощь необходимо начать с объективного осмотра, определяя функцию основных жизненно-важных органов и систем с нарушением их деятельности (студент должен продемонстрировать комплексное  и  последовательное качественное исследование  состояния  пациента с соответствующим неотложным синдромом за относительно короткое время).

    Общее состояние – тяжелое. Сознание – глубокое оглушение.  Положение – пассивное Осмотр кожных покровов – кожные покровы  и слизистые бледные тургор снижен. Сердечно-сосудистая система – АД – 90/60; ЧСС – 110; пульс – 110  ритмичный, малого наполнения и напряжения. Система дыхания – ЧДД –28 тахиипноэ, дыхание поверхностное. Желудочно-кишечный тракт – язык  сухой, обложен белым налетом. Мочеполовая система – из анамнеза олигоурия

1

4

Определил основную проблему пациента по возможности с указанием причин, вызвавших данное неотложное состояние.

    Основная проблема – синдром экзогенной интоксикации. Причины – употребление грибной пищи.

3

5

Определил, необходимы ли и какие лабораторно-инструментальные исследования, возможно, провести немедленно в условиях СП, СВП или на дому с предварительным обоснованием и объяснением цели проводимого исследования. 

    Общий анализ мочи и крови Общий биохимический анализ(АлАт АсАт, общий билирубин и его фракции мочевина и креатинин). Отправить анализ рвотной массы на определение токсина.

3

6

Провел дифференциальную диагностику и обосновал неотложное состояние (предварительный диагноз) с указанием категории услуг (при 1-ой категории услуг пациент остается на амбулаторном этапе; при 2-ой категории услуг пациента необходимо отправить на госпитализацию в стационар).

Отравление грибами  необходимо дифференцировать с другими видами экзогенных интоксикаций:

    Ботулизм Острое отравление алкоголем и его суррогатами Пищевые отравления

На основании жалоб:

боли в подложечной области, и в правом подреберье чувство дискомфорта, потеря координации, покраснение, тошнота, общая слабость, рвота, диарея. 

Анамнеза:

    После приема грибной пищи появились вышеуказанные жалобы.

Выявленных объективных данных:

    Общее состояние – тяжелое. Сознание – глубокое оглушение.  Положение – пассивное. Осмотр кожных покровов – кожные покровы  и слизистые бледные, тургор снижен. Сердечно-сосудистая система – АД – 90/60; ЧСС – 110; пульс – 110  ритмичный, малого наполнения и напряжения. Система дыхания – ЧДД –28 тахиипноэ, дыхание поверхностное. Желудочно-кишечный тракт – язык  сухой, облажен белым налетом. Мочеполовая система – из анамнеза олигурия

Проведенных лабораторно-инструментальных исследований:

    признаки гемоконцентрации.

Выставлен предварительный диагноз:

    Отравление грибами  (2 категория).

5

7

Определил, какими необходимыми практическими навыками должен владеть практикующий врач для оказания неотложной помощи данному пациенту Знание доз, показаний и противопоказаний к применению основных лекарственных средств

    ингаляция кислорода установление назогастрального зонда и промывание желудка Активированный уголь из расчета 1 грамм на 1 кг веса Очистительная клизма, слабительные. Инфузионная терапия кристаллоидами и электролитными растворами из расчета 1литр час

4

8

Оказал неотложную терапию на догоспитальном этапе.

Общие принципы лечения экзогенной интоксикации:

    Активная детоксикация; Метод энтеросорбции; Восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови; Контроль жизненно важных органов.

Алгоритм и порядок выполнения практических действий:

Общий анализ крови и мочи; Анализ кала Биохимический анализ крови.

16

9

Оформил НАПРАВЛЕНИЕ в стационар с указанием Ф. И.О. и год рождения пациента, даты, времени, выставленного неотложного состояния (предварительного диагноза), оказанной догоспитальной помощи и эффективности проведенной неотложной помощи.

НАПРАВЛЕНИЕ

в отделение интенсивной терапии

Ф. , 1982 года рождения.

Дата: 26.05.2012 г.; время: 16 ч. 30 мин.

Предварительный диагноз: Отравление грибами, гиповолемический шок II ст.

Оказанная догоспитальная помощь:

    ингаляция кислорода установление назогастрального зонда и промывание желудка Активированный уголь из расчета 1 грамм на 1 кг веса Очистительная клизма, слабительные. Инфузионная терапия кристаллоидами и электролитными растворами из расчета 1литр час

В сопровождении медицинского персонала и родственников пациента, врач определяет ВИД ТРАНСПОРТИРОВКИ:

    Пациента необходимо транспортировать на госпитализацию в машине скорой помощи, при отсутствии которой возможно на другой машине. Независимо от состояния, после оказания неотложной помощи,  при отравлении грибами пациент нуждается в госпитализации и лечении в условиях стационара (2-ая категория услуг). 

5

10

ВОП координирует выполненные действия на догоспитальном этапе посредством телефонной связи или через другие контакты (медицинский персонал, родственники пациента). Преподавателю необходимо оценить наличие и последовательность следующих вопросов:

    Мой пациент госпитализирован в реанимацию или в стационар? Подтвердился ли выставленный предварительный диагноз на амбулаторном этапе? Правильно ли была оказана догоспитальная помощь? Все ли назначенные лекарственные средства получает данный пациент? В какой помощи от ВОП или родственников нуждается пациент? Перед выпиской из стационара попросите пациента явиться на повторный визит к своему ВОП.

2

11

По возвращении пациента из стационарного лечения ВОП:

    Ознакомился с выписным эпикризом и оформил окончательный диагноз с учетом формы болезни, фазы активности, течения на основании заключения специалистов (выписного эпикриза).
    Собрал имеющиеся жалобы (при наличии определил основные и второстепенные); Выяснил значимые данные в истории заболевания и истории жизни.
    Выявил и определил факторы риска (управляемые и неуправляемые), имеющиеся у пациента, учитывая жалобы, анамнез и антропометрические данные, выполненные в доврачебном кабинете. Определил, с чем было связано перенесенное неотложное состояние и можно ли было его предупредить? Выявил проблемы пациента (при наличии определил основную и сопутствующие).

  5

12
    Провел повторный объективный осмотр и оценку состояния пациента.

  6

13
    Собрал данные у пациента или его родственников по назначенным немедикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами; По показаниям выполнил или повторил ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. 

  5

14

Определил, в каком виде профилактики нуждается данный пациент? Студент должен владеть теоретическими знаниями по данному виду профилактики и уметь объяснить пациенту практические шаги запланированных интегрированных мероприятий.

    Данный пациент нуждается в третичной профилактике.

ТРЕТИЧНАЯ профилактика:

а) предупреждение острых и хронических  осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;

б) продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

4

15

Определил (при необходимости скорректировал) и рекомендовал продолжение немедикаментозного лечения (назначенного на консультации у специалиста или в стационаре) с демонстрацией и объяснением по пунктам пациенту.

Студенту необходимо владеть навыком немедикаментозного лечения острого экзогенного отравления:

    Режим физической активности; Лечебное питание в пределах стола № 15; Фитотерапия; Физиотерапевтическое лечение; Нормализация обмена липидов, белков, витаминов, микроэлементов; Санаторно-курортное лечение; Рациональная психотерапия; Обучение больного навыкам самоконтроля.

4

16

Назначил по показаниям и объяснил пациенту продолжение (если в этом есть необходимость) медикаментозного лечения с указанием дозы, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата.

После получения стацианарного лечения больная не нуждается в продолжении медикаментозного лечения.

3

17

Провел обратную связь по назначенным рекомендациям (этапы №15; №16), определив дату и время повторного визита пациента в СП или СВП для повторной оценки состояния и контроля эффективности назначенного лечения.

    Студенту необходимо владеть навыком определения цели и даты повторного визита пациента к ВОП.

5

18

Пациент взят на диспансерный учет группа Д-I

6

19

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики соответствующего неотложного состояния.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АКТИВНОЕ РАННЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА, ПРЕДОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

6

20

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по этапам диспансеризации соответствующего неотложного состояния.

1-й – обосновать и установить нозологическую форму заболевания с определением группы диспансерного наблюдения (Д-I);

2-й – определить частоту наблюдений (медицинских осмотров) ВОП в течение запланированного года;

3-й – обосновать осмотры врачей других специальностей, если в этом есть необходимость;

4-й – определить, обосновать наименование и частоту лабораторных и других диагностических исследований в течение запланированного года;

5-й – ВОП должен составить последовательный план лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствующий год наблюдения;

6-й – установить и знать критерии эффективности диспансерного наблюдения за пациентом по соответствующей нозологической форме заболевания с последующим переводом в группу диспансерного наблюдения (Д-I).

4

ВСЕГО:

100