ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ
(АТОР)
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ
ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
(S 42.4)
Клинические рекомендации
Утверждены на заседании
Президиума АТОР 02.02.2015 г. г. Москва
на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,
Свидетельство о регистрации от 01.01.2001
Курган
2013 г.
Аннотация
Предлагаются клинические рекомендации (КР) применения метода закрытого чрескостного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова при лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Используемые детали стандартны и позволяют осуществить остеосинтез при любом виде и характере перелома. Все вмешательства осуществляются малоинвазивным путем с минимальным травмированием остеогенных тканей. Ведение больных в послеоперационном периоде позволяет осуществлять контроль за состоянием мягких тканей весь период лечения. В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах. При необходимости осуществляется разгрузка лучезапястного сустава на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков.
Особенностью способа является то, что при репозиции отломков конечность устанавливают в положение, которое компенсирует мышечную тягу, смещающую отломки на уровне перелома, а аппарат Илизарова позволяет производить точную закрытую репозицию при любом смещении отломков и обеспечить их жесткую фиксацию до консолидации перелома. Малая травматичность метода, ранее и полноценное функциональное лечение способствует быстрому сращению перелома и восстановлению поврежденной конечности.
Клинические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, имеющих диплом по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», имеющих удостоверение об окончании интернатуры, ординатуры или аспирантуры по специальности «Травматология и ортопедия», сертификат специалиста по специальности «Травматология и ортопедия», II, I или высшую квалификационную категорию. Желательна специализация с прохождением курсов повышения квалификации на тематических циклах по чрескостному остеосинтезу (Кафедра травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии и ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС Тюменской гос. медакадемии в г. Кургане).
Уровень использования – федеральный.
Заявитель: ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. » Минздрава России
Составители:
- заведующий научно-клинической лабораторией травматологии, доктор медицинских наук. - заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1, кандидат медицинских наук. – заведующий научно-клинической лабораторией боевой травмы, кандидат медицинских наук, доцент кафедры.Разделы описания клинических рекомендаций
Методология………………………………………………………………….. | 4 |
Введение………………………………………………….…………………... | 5 |
Диагностические принципы КР…………………………………………….. | 6 |
Показания к использованию КР…………………………….………………. | 7 |
Противопоказания к использованию КР………………….………………... | 7 |
Степень потенциального риска применения КР…………………………... | 7 |
Материально-техническое обеспечение КР................................................... | 7 |
Описание КР..................................................................................................... | 7 |
Возможные осложнения и способы их устранения……….………………. | 10 |
Эффективность использования КР................................................................. | 12 |
Список литературы.......................................................................................... | 13 |
Приложение…………………………………………………………………... | 14 |
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай - контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев |
4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
- Обзоры опубликованных мета-анализов; Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка:
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Введение
Лечение переломов мыщелка плечевой кости остается актуальной проблемой травматологии. Это обусловлено как тяжестью травмы и ее возможными последствиями, так и достаточной высокой частотой встречаемости. По данным литературы, переломы мыщелка плечевой кости составляют 0,5-2% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и 6,5-15% от всех переломов плечевой кости, встречаясь с частотой 5,7 случаев на 100 тысяч населения, при этом несращения отмечают в 2% наблюдений (1,2,3,4).
Частота неудовлетворительных исходов внутрисуставных оскольчатых повреждений мыщелка плеча, составляет от 19 до 32%, и не имеет тенденции к снижению. Основными причинами неудач являются контрактуры и нейропатии. Повреждения локтевого нерва при переломах дистального конца плеча, по данным Aitken G. K. и Rozabeck C. H. (1986), встретились у 6 из 29 больных. Из всех тракционных нейропатий у взрослых при этой локализации перелома в 25% причиной является внутренний остеосинтез. В остальных случаях нейропатии являются отражением тяжести травмы и неадекватного характера первичных лечебно-реабилитационных мероприятий, не обеспечивших репозиции костных отломков и благоприятных условий для заживления мягкотканого компонента.
Поэтому вполне понятным становится поиск новых и систематизация известных методик оперативного лечения этих больных.
Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости (5).
Наибольшее распространение из них получили методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и накостного остеосинтезов с помощью пластин АО.
Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет создать оптимальные механо-биологические условия заживления костной и мягких тканей при переломах данной локализации (6,7,8,9).
Данный метод широко используется и за рубежом (2,3,4,5,8,9,10,11,12).
Научное обоснование метода дано академиком и сотрудниками КНИИЭКОТ, а в дальнейшем – РНЦ ВТО им. акад. и заключается в открытом ими общебиологическом свойстве тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией - открытие СССР № 000 (12). Применительно к травматологическим пациентам это означает создание таких условий остеосинтеза, которые способствуют органотипической перестройке костной мозоли и заживлению мягких тканей в ранние сроки одновременно с процессом физической реабилитации пациента.
Внедрение клинических рекомендаций, и новых разработанных в последние годы в РНЦ «ВТО» методик, в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза
Диагностические принципы КР
Переломы дистального отдела плечевой кости - нарушения целостности дистального метаэпифиза плечевой кости, включая суставные поверхности головчатого возвышения, блока, внутренний и латеральный надмыщелки.
Клинические признаки – боль, нарушение функции конечности, деформация сегмента, отек сустава, болезненность и крепитация при осторожной пальпации.
Диагностика – рентгенография.
Алгоритм постановки диагноза. 1. Механизм травмы. 2. Жалобы. 3. Клиника. 4. Рентгенография.
Дифференциальная диагностика. Вывихи локтевого сустава. Перелом локтевого отростка. Перелом диафиза плечевой кости в нижней трети.
Показания к использованию КР
закрытые и открытые, огнестрельные переломы мыщелка плеча поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и раздробленные переломы застарелые и неправильно срастающиеся переломы переломы у детей и лиц пожилого и старческого возраста.Противопоказания к использованию КР
Абсолютные: наличие гнойничковых заболеваний кожи в месте перелома и системных гнойных заболеваний кожи в активной стадии. Наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Тяжелые психические расстройства.
Относительные: наличие соматических заболеваний в стадии субкомпенсации. Системные гнойные заболевания кожи в стадии ремиссии. Выраженные психические расстройства.
Степень потенциального риска применения КР
Риск применения данной КР класс 2.
Материально-техническое обеспечение КР
Комплект для чрескостного остеосинтеза по (из двух комплектов – 35 наименований и 26 наименований), № 81 / 823-53 Аппарат рентгеновский стационарный АРС-2 (со столом для снимков и томографии «СТОРЕНС» и стойкой снимков «СТОРС»), № 93 / 199 - 44 Угломер для суставов конечностей №1 (малый) и №2 (большой), № 67 / 988 - 27 Препараты, улучшающие микроциркуляцию и заживление ран: мазь «Левомеколь» (№ 84/677/7), «Актовегин» 5% мазь и 20% гель (№ 000), «Солкосерил» 5% мазь и 10% гель (№ 000), «Троксевазин» (№ 000), «Олазоль» (№ 81/610/4), гепариновая мазь (№ 72/911/8), никотиновая кислота (№ 73/941/18) Препараты для общеукрепляющего лечения: аскорбиновая кислота (№ 73/941/12), вит. В1 (№ 73/636/9), В6 (№ 73/941/22)Описание КР
Остеосинтез плечевой кости осуществляют в положении больного на спине на операционном столе. Для наложения скелетного вытяжения проводят спицу через локтевой отросток, крепят в специальной приставке. С помощью винтовой тяги осуществляется тракция по оси. Выполняются контрольные R-граммы в двух плоскостях с рентгенконтрастными метками.
Проведение спиц
Всю травмированную руку и ее надплечье обрабатывают трижды раствором антисептика. Пациента и приставку для вытяжения укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободно выделялось плечо с обоими его суставами - плечевым и локтевым.
Проведение спиц требует точного знания анатомических, биомеханических и физиологических особенностей плечевой кости и локтевого сустава, учета выявленных на контрольных рентгенограммах смещений отломков, что позволяет избежать неврологические осложнения, трофические нарушения и ограничения амплитуды движений в поврежденном суставе. Кроме того, из-за наличия на плечевой кости гребней, при проведении через нее спицы наблюдают соскальзывание, что можно предупредить очень осторожным продвиганием ее без чрезмерных усилий. Это помогает к тому же избегать «заносов» спицы. Правильное проведение спицы хорошо чувствуют пересечением кортикальных слоев кости. Спицу проводят возможно малыми оборотами дрели, чего в случае применения электродрели достигают пульсирующим включением ее, не давая возможности набора максимальных оборотов или полной остановки.
Окружающие плечевую кость нервы, сосуды, мышцы и их сухожилия, а также лечебные задачи предопределяют точное направление спиц, которые проводят на трех уровнях:
- на границе верхней и средней трети плеча проксимальные «базовые», ближе к сагиттальной плоскости в передне-заднем направлении. Эти спицы направляют таким образом, чтобы между ними на продольной оси плечевой кости образовался угол не более 30°. Такое проведение спиц в этой области исключает повреждения основных нервных стволов и питающей артерии плечевой кости.
- на границе средней и нижней трети плеча проксимальнее 1-2 см от дистального конца проксимального отломка одну «репонирующую» с упорной площадкой спицу со стороны смещения (рис.2). Через дистальные фрагменты две «базовые», одну из которых подводят к передне-нижнему краю медиального надмыщелка и проводят ее через мыщелок плеча почти в горизонтальном направлении, а вторую - подводят к задне-нижнему краю и проводят через мыщелок плеча с образованием перекреста с ранее проведенной в средней части дистального фрагмента угла не более 30°, а с фронтальной и горизонтальной плоскостями - 15° (рис. 3, 4). При Т - и У-образных переломах вместо обычных проводят спицы с упорными площадками навстречу друг другу (рис. 5), а при переломах внутренней или наружной частей мыщелка (Г-образных переломах) и отрывах надмыщелковых возвышений – одну спицу с упорной площадкой со стороны меньшего фрагмента, так как противоупором в этих случаях служит «репонирующая» (рис. 6).
Во всех случаях сверления спицы противоупор давлению дрели осуществляет только оператор, ибо в этих случаях обе силы ближе к равнодействующим, что предохраняет ткани сустава от излишней травматизации. На все спицы надевают стерильные салфетки, которые прижимают резиновыми уплотнителями. После этого приступают к монтажу аппарата, предварительно проверив управляемость отломков спицами, проведенными через них, путем подтягивания их на незначительное расстояние (до 5 мм), убедившись в устойчивости их в отломках кости (при сомнении — перепроводят их).
Монтаж аппарата
Спицы, проведенные через проксимальный фрагмент плечевой кости фиксируют в натянутом состоянии в двух кольцевых опорах. Спицы, проведенные через дистальные фрагменты фиксируют в ѕ кольцевой опоры. Особое внимание при креплении спиц уделяют осторожным и плавным манипуляциям во время загиба концов их и законтривания гаек, последние физические усилия к которым прилагают при помощи двух гаечных ключей, установленных на противоположных гайках в положении открытых ножниц. Концы спиц загибают до полного прилегания их к опорам, предупреждая тем самым раздражение кожи груди пациента и наматывание постельного белья и одежды во время движений рукой. Загиб спицы облегчают при помощи специальной насечки на гаечном ключе с образованием паза, вмещающего спицу на полный поперечник.
Во время монтажа аппарата кольцевые опоры стабилизируют руками, предохраняя ее от резких смещений, что далеко небезразлично для пациента.
Завершив монтаж аппарата, руку снимают с вытяжения, удалив из локтевого отростка спицу. Проверяют крепления всех узлов аппарата, кожу у входа и выхода спиц обрабатывают раствором антисептика, прикладывают спиртовые салфетки, которые прижимают резиновыми уплотнителями. Накладывают асептическую повязку. Осуществляют контрольную рентгенографию в двух стандартных позициях.
Адаптация поверхностей перелома костных отломков
Поскольку ручной репозицией и на скелетном вытяжении достижение полного сопоставления отломков практически одномоментно не всегда удается, то окончательное сопоставление поверхностей перелома достигают при помощи аппарата сразу же после его наложения при «свежих» и «несвежих» или в течение ближайших первых дней при «застарелых» и неправильно срастающихся переломах.
Смещения отломков по «длине» и некоторые «угловые» устраняют продольным перемещением всех или определенной пары резьбовых стержней, соблюдая принцип щадящего постепенного перемещения их относительно кольцевой опоры - ее плоскости.
Все смещения отломков по «поперечнику», большинство «угловых» и все «ротационные» смещения устраняют с помощью «репонирующей» спицы: путем подтягивания или ослабления тяги упорной площадки, дугообразного изгиба ее и одновременного подтягивания за оба конца, S-образного изгиба ее по ходу часовой стрелки или против нее и постепенного подтягивания за оба конца, одновременно переставляя резьбовые стержни по периметру кольцевой опоры на величину угла ротации отломков. Поскольку грубые смещения отломков, как правило, устраняют вручную еще до наложения аппарата, то к данной манипуляции почти не прибегают. Незначительные же ротационные смещения легко устраняют при помощи только «репонирующей» спицы.
Адаптацию поверхностей перелома костных отломков считают достигнутой, если на рентгенограммах форма мыщелка аналогична здоровой, а межфрагментарная щель равномерна и не выше 2 мм. Если же межфрагментарной щели не видно на рентгенограммах или она неравномерна, то положение отломков корригируют, ибо вполне допустимо взаимное продольное соскальзывание скошенных переломов краев костных отломков, тени которых наслаиваются друг на друга, создавая ложное впечатление хорошей репозиции их, что в исходах может стать причиной неудовлетворительных результатов лечения.
Чрескостный остеосинтез переломов головчатого возвышения плечевой кости
При переломах головчатого возвышения плечевой кости через нижнюю треть диафиза проводят две перекрещивающиеся под углом 55-60° друг к другу спицы с упорными площадками.
Если при помощи скелетного вытяжения и ручной репозиции закрытым путем удается точно сопоставить костный фрагмент, то его фиксируют к ложу на дистальном конце плечевой кости репозиционно-фиксационной спицей, проведенной в косо-фронтальной плоскости в направлении от передне-наружной поверхности плеча на задне-внутреннюю.
Монтируют аппарат Илизарова из 1-ой внешней опоры, на которой крепят спицы. Спицу, которая фиксирует костный фрагмент, крепят на внешней опоре при помощи узла, смонтированного из кронштейна и дистракционного зажима и позволяющего поддерживать постоянную компрессию между фрагментами.
Однако закрытым путем не всегда удается точно сопоставить костный фрагмент и приходится, хотя это и противоречит нашей общей концепции о преимуществе закрытого лечения, прибегать к открытой репозиции.
После пальпации головки лучевой кости производят разрез кожи длиной 4-5 см. Разрез производят позади головки, слегка огибая ее. После вскрытия суставной капсулы края раны раздвигают крючками. Если видна плоскость перелома головчатого возвышения, то это свидетельствует о его ротационном смещении. Костный фрагмент разворачивают в нужном направлении и укладывают в ложе на дистальном конце плечевой кости. Восстановив конгруэнтность суставной поверхности в плече-лучевом суставе, головчатое возвышение фиксируют одной или двумя спицами с упорными площадками. После этого на кожу накладывают швы.
При многооскольчатых раздробленных переломах дистального отдела плечевой кости осуществляют открытую репозицию с предварительной остеотомией локтевого отростка и широким обнажением зоны повреждения. После репозиции мелкие фрагменты фиксируются либо спицами Киршнера с упорными площадками, либо винтами. После остеосинтеза локтевого отростка стягивающей петлей накладывают фиксационный аппарат Илизарова на плечо и предплечье.
Возможные осложнения и способы их устранения
Тактические:
Незнание типичных механизмов смещения отломков (приводит к продолжительным и безуспешным попыткам репозиции). Проведение спиц без учета смещения отломков (давление баз на мягкие ткани после репозиции) Проведение малого количества спиц через каждый отломок (нестабильность аппарата). Использование большего количества спиц (гнойные осложнения).Технические:
Расположение спиц далеко от перелома (уменьшает управляемость остеосинтеза). Расположение всех спиц в отломке слишком близко друг к другу (снижает стабильность остеосинтеза). Расположение аппарата слишком близко к поверхности кожи (может привести к давлению узлами аппарата на мягкие ткани, и вызвать образование раздражений кожи или пролежни). Излишне высокое расположение аппарата над мягкими тканями, более 2-2,5 см (приводит к уменьшению стабильности фиксации). Монтаж баз аппарата слишком близко или далеко друг от друга (исключит в дальнейшем возможность репозиции перелома базами).Осложнения:
Прорезывание мягких тканей. Поверхностное воспаление (в местах «прорезывания» мягких тканей), глубокое воспаление (флегмона), спицевой остеомиелит. Вторичное смещение. Периферический артериоспазм. Трансформация регенерата после снятия аппарата. Контрактуры смежных суставов. Асептическая резорбция кости вокруг спиц.Причинами тактических ошибок явились недостаточный опыт хирургов, выполнявших чрескостный остеосинтез, а также недооценка врачами данных клинических и рентгенологических обследований.
Лечебные ошибки возникали при технических нарушениях основных принципов чрескостного остеосинтеза и при неправильном послеоперационном ведении больных. Среди них наиболее распространены: монтаж аппарата из ошибочно подобранных кольцевых опор, нарушение центрации аппарата, отступление от методик проведения спиц вблизи суставов, несвоевременное натяжение ослабленных спиц и удаление их при воспалении мягких тканей.
Перечисленные ошибки, допущенные нами, приводят к осложнениям инфекционного (воспаление мягких тканей вокруг спиц, спицевой остеомиелит) и неинфекционного (вторичное смещение костных отломков в аппарате, деформация костей предплечья после снятия аппарата).
Самым частым из осложнений является воспаление мягких тканей в области спиц, что явилось результатом соблюдения правил асептики и антисептики в послеоперационном периоде, успех лечения зависел от ранней диагностики этого осложнения. При появлении первых признаков воспаления необходима ежедневная, в течение нескольких дней, инфильтрация мягких тканей растворами антибиотиков с одновременной общепринятой противовоспалительной терапией. При прогрессировании воспалительного процесса спица удалялась, спицевой канал дренировался, продолжалась противовоспалительная терапия. При развитии спицевого остеомиелита проводилась некрсеквестрэктомия с последующей противоспалительной терапией.
Профилактикой данного осложнения являются:
- предупреждение термического поражения мягких тканей и кости во время проведения спиц путем периодических остановок электродрели и охлаждения спиц марлевыми салфетками: с растворами антисептиков;
- соблюдение правил асептики и антисептики при уходе за кожными покровами в послеоперационном периоде;
- поддержание стабильной фиксации аппаратом путем периодического, раз в 5 - 7 дней, натяжения спиц одним из известных способов.
Основным из неинфекционных осложнений являются вторичные смещения костных отломков в аппарате. Причиной данного осложнения являлось недостаточно-стабильная фиксация костных отломков.
Эффективность использования КР
Данная технология использована в клинических наблюдениях у 362 больных с переломами дистального конца плечевой кости. Сроки стационарного лечения составили от 14 до 28 дней, фиксации в аппарате - 30 - 45 дней, нетрудоспособности - 2,5 - 3 месяца.
Выздоровление достигнуто у 359, на инвалидность переведены 3 больных. Хорошие и удовлетворительные анатомо-функциональные результаты достигнуты в 99,1%, неудовлетворительные – в 0,9% случаев.
Использование метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяет создать оптимальные механо-биологические условия заживления костной и мягких тканей, улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза.
Список литературы
Опыт медицинской реабилитации больных с повреждениями локтевого сустава / , , // Ортопедия травматология и протезирование. 2005. №2. С. 54-60; Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment / C. M. Robinson [et al.] // J of Orthopaedic trauma. 2003. 17(1). P. 38-47; Aitken G. K., Rozabek C. H. Distal humeral fractures in the adult // Clin Orthop. 1986. 207(June). P. 191-197; Watts A. C., Morris A., Robinson C. M. Fractures of the distal humeral articular surface // Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume). 2007. Vol 89-B, Issue 4. P. 510-515). Sanchez-Sotelo J., Torchia M. E., O'Driscoll S. plex distal humeral fractures: internal fixation with a principle-based parallel-plate technique // JBJS (Am). 2007. 89. P. 961-969). , , Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. – Курган, 1995. – 223 с. I., , Особливостi оперативного лiкування дорослих хворих з закритими переломами дистального вiддiлу плечовоп кiстки / Травма. 2008, Т.9. №1. С. 87-91; Leonid N. Solomin The Basic Principles of External Fixation Using the Ilizarov DeviceSpringer-Verlag Italia 2008 357 стр. Leonid Nikolaevich Solomin Editor The Basic Principles of External Skeletal Fixation Using the Ilizarov and Other Devices Second EditionSpringer-Verlag Italia 2008, 2012 1593 стр. Anglen, J. Distal Humerus Fractures / J. Anglen // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. – 2005. – Vol. 13. – No. 5. – P. 291-297; Gupta, R. Intercondylar fractures of the distal humerus in adults: a critical analysis of 55 cases / R. Gupta, P. Khanchandani // Injury. – 2002. – Vol.33, Iss.6. – P. 511-515). Ilizarov G. A. Osteosintesis: tйcnica de Ilizarov / Ediciones Norma, S. A., Madrid, 1990. 469 p.Приложение
|
|
Рис. 1. Взаимоотношения спиц с анатомическими образованиями на границе верхней и средней трети плеча. | Рис. 2. Взаимоотношение «репонирующей» спицы с анатомическими образованиями на границе средней и нижней трети плеча. |
|
|
Рис. 3. Взаимоотношение спиц с анатомическими образованиями на уровне межнадмыщелковой линии плеча. | Рис. 4. Плоскости проведения спиц — общие для «базовых» спиц |
|
|
Рис. 5. Направления проведения дистальных спиц при Т - и У-образных переломах дистального конца плеча. | Рис. 6. Способ фиксации отломков при Г-образных переломах дистального конца плеча. |
