АКТ ПОСЕЩЕНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ
ФИО учащегося, класс, школа
Мы, нижеподписавшиеся____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
посетили семью _______________________________________________________________________________
проживающую по адресу: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Состав семьи __________ человек (а):
1.________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
2._____________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
3._____________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
4._________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
5.________________________________________________________________________________
ФИО, степень родства
Семья проживает__________________________________________________________________ площадью ________ кв. м.
в доме, квартире или в комнате общежития, малосемейки
Материальное положение семьи:
- с очень высоким материальным достатком; с высоким материальным достатком; со средним материальным достатком (обеспеченная); с низким материальным достатком (малообеспеченная); нуждающиеся ( за чертой бедности)
Условия проживания ( в доме или квартире):
- количество комнат ______________________________________________________________ жилье собственное или снимают ____________________________________________________ благоустроенность жилья _______________________________________________________ имеет ли учащийся отдельную комнату, отдельное место для занятий, отдыха, сна _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
- Соблюдение членами семьи санитарно-гигиенических норм ____________________________
___________________________________________________________________________________
В момент посещения дома находились ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ребенок ложится спать _____________________________________________________________
Загруженность домашними делами ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ребенок занят в свободное время _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Родители контролируют выполнение домашних заданий ______________________________________
Взаимоотношения в семье ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ознакомлен с актом ____________________ (подпись)
Ф. И.О. _____________________________________
Члены комиссии : _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Дата ________ ____________________ 2016 г.
