ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ КАРТА
СЕМЕЙ И ДЕТЕЙ ”ГРУППЫ РИСКА”
(СОЦИАЛЬНЫЕ, МЕДИЦИНСКИЕ И ПСИХОЛОГО – ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ)
Начало заполнения карты__________________
ДАННЫЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ ГРУППЫ РИСКА
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ.
- адрес прописки семьи__________________________________________________________________
- адрес проживания семьи________________________________________________________________
- динамика семьи (браки, разводы, смерть члена семьи и т. п.)__________________________________ структура семьи (полная/неполная, отчим/мачеха и т. п.)_____________________________________ состав семьи на момент обследования_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Отец (отчим) | Мать (мачеха) | Родственники |
Опекуны | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество | ||
Год рождения | ||
Образование | ||
Специальность | ||
Место учебы, работы | ||
Состояние здоровья | ||
Вредные привычки | ||
Доходы | ||
Льготы | ||
Условия проживания |
Примечания:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. ХАРАКТЕРИСТИКА БЫТОВЫХ И МАТЕРИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СЕМЬИ.
- квартира (частный дом)_________________________________________________________________ количество комнат_____________________________________________________________________ санитарное состояние__________________________________________________________________ материальное обеспечение______________________________________________________________ комната ребенка_______________________________________________________________________ питание______________________________________________________________________________ наличие школьных письменных принадлежностей__________________________________________ наличие игрушек, книг_________________________________________________________________ наличие одежды, обуви_________________________________________________________________ доход на 1 члена семьи_________________________________________________________________ наличие подсобного хозяйства, приусадебного хоз-ва_______________________________________
3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА_____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_________________ Подпись________________
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ ПЕДАГОГОМ
1. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ В СЕМЬЕ, ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ
- характеристика отношений между родителями_____________________________________________ степень выраженности аморальных проявлений____________________________________________ условия воспитания ребенка в семье (гармония, дисгармония, нейтральные, травмирующие)_______________________________________________________________________ родительские установки воспитания нацелены на приятие, заботу, отчужденность, грубость, чрезмерную опеку, подавление личности, бесконтрольность, уклонение от воспитания и т. п.__________________________________________________________________________________ ребенок испытывает педагогическое воспитание: отца, матери, микросреды, родственников, др.)__________________________________________________________________________________ отношение к родителям и другим членам семьи (доверительное, настороженное, враждебное, агрессивное)__________________________________________________________________________ ребенок ведет себя в семье (замкнуто, конфликтно, независимо, доброжелательно, приспособленчески)___________________________________________________________________ ребенок ориентирован на поддержку со стороны: школы, семьи, микросреды, др.)__________________________________________________________________________________
2. СЕМЬЯ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ.
- отношение родителей к образовательному учреждению______________________________________ взаимоотношение родителей с педагогами_________________________________________________ контроль за учебой ребенка осуществляет_________________________________________________ общественная активность семьи__________________________________________________________ взаимоотношения ребенка с педагогами___________________________________________________
3. ФАКТОРЫ РИСКА __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_______________ Подпись специалиста_________
ДАННЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
1. ОТНОШЕНИЕ УЧЕНИКА К ОБУЧЕНИЮ (желание учиться лучше, отношение к успехам и неудачам, выполнение требований и рекомендаций педагогов)______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.УРОВЕНЬ СФОРМИРОВАННОСТИ НАВЫКОВ УЧЕБНО – ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
- умение планировать учебную работу__________________________________________________ умение выделять главное в учебном материале__________________________________________ собранность, внимательность, сосредоточенность_______________________________________ уровень настойчивости в достижении поставленной цели, преодоление трудностей в учебе и личном поведении__________________________________________________________________
3. ВЕДУЩИЕ ИНТЕРЕСЫ И СКЛОННОСТИ____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. КУЛЬТУРНЫЙ КРУГОЗОР (начитанность, широта культурных интересов, оптимизм)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ОБЩЕСТВЕННАЯ И ТРУДОВАЯ АКТИВНОСТЬ (инициативность, желание участвовать в школьных и классных мероприятиях)________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ОТНОШЕНИЕ К ЗАНЯТИЯМ ФИЗКУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ (участие в спортивных мероприятиях, вид спорта)_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. НРАВСТВЕННАЯ ВОСПИТАННОСТЬ (уровень дисциплины и самодисциплины, отношение к таким качествам, как порядочность, честность, товарищество, гуманизм) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. СОСТОИТ ЛИ НА УЧЕТЕ:
- в ОВД (основание для постановки)____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
- в КДН (основание для постановки)___________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. НАЛИЧИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК__________________________________________________
10. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С КОЛЛЕКТИВОМ КЛАССА (отношение к нему товарищей, степень общительности, отношение к товарищам)_____________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата_______________ подпись специалиста______________
ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
Ф. И.О._______________________________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________________________
Адрес проживания_____________________________________________________________________
Место учебы__________________________________________________________________________
2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ
- Эпикриз (протекание беременности, перенесенные заболевания, травмы до 1 года, после 1 года, характер вскармливания, наследственные заболевания)__________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Особенности развития в раннем возрасте (когда начал ходить, говорить/ отдельными словами, фразами/; особенности речи в детстве/ заикание, картавость, другое)___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Повышенная потливость, плохо переносит езду в транспорте. Леворукость__________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Состоит ли у специалиста на учете? У какого?____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Перенесенные операции______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Прививки___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Полный диагноз: основной, сопутствующий, фоновый_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Уровень физического развития, нервно – психического развития____________________________
_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Группа здоровья, группа по физкультуре_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата________________ подпись специалиста_________________
ДАННЫЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ.
Ф. И.О___________________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________________________
Школа________________________________класс______________________________________________
Адрес проживания________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2.ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНО – ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. ДЕТСКО – РОДИТЕЛЬСКИЕ ОТНОШЕНИЯ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. РЕКОМЕНДАЦИИ ПСИХОЛОГА В ПЛАНЕ ДИАГНОСТИКИ_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. РЕКОМЕНДАЦИИ В ПЛАНЕ РЕАБИЛИТАЦИИ_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата__________________ подпись специалиста_______________
КАРТА ДИНАМИКИ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА «ГРУППЫ РИСКА».
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
Ф. И.О. _______________________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________________________________
Место учебы __________________________________________________________________________________
2. ДИАГНОЗ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЛЕДНЕГО МЕД. ОБСЛЕДОВАНИЯ (основной, сопутствующий) _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ГРУППА ЗДОРОВЬЯ_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4. ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ (положительная, отрицательная, стабильная)_________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оздоровление в ДОЛ
в санатории
5. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ И ОЗДОРОВЛЕНИЯ НА СЛЕДУЮЩИЙ ГОД:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
дата__________________ подпись специалиста_______________
