Ситуационные задачи

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1

13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии, верхняя –III ребро. При аускультации сердца - тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 98 уд/мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: HB - 130 г/л, лейкоциты - 9,6х109/л, эритроциты - 4,5х1012/л, эозинофилы - 2 %, п/я - 5 %, с/я - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %.  СОЭ - 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: СРБ - +++, титр антистрептолизина-О - 290 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы - 330 ЕД (норма до 300 ЕД).

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.

1. Как вы расцениваете неврологические изменения у данной больной?

2. Каковы критерии предварительного диагноза и степень активности процесса у данной больной?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Тактика лечения больной.

ЗАДАЧА №2

56 лет, инженер, обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке, слабость, повышенную утомляемость, периодические эпизоды сердцебиения. Из анамнеза известно, что в детстве был очень болезненным мальчиком, часто болел простудными заболеваниями. Диагноз ревматизма впервые был поставлен в 12 лет, отмечались боли в коленных суставах. Врачи говорили об изменениях со стороны сердца (выслушивался шум). Однако длительное время больной себя хорошо чувствовал, к врачам не обращался. Состояние ухудшилось в течение последних двух недель, когда отмечались повышение температуры до 38,5 °С, боли в горле. Самостоятельно лечился ацетилсалициловой кислотой. Наблюдалась нормализация температуры тела, однако обращала на себя внимание одышка при физической нагрузке и выраженная слабость, что и послужило поводом для обращения к врачу.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. Зев: нёбные дужки гиперемированы, миндалины увеличены, определяются гнойные пробки. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких - дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца - тоны сердца приглушены, ритм сердца правильный, в точке Боткина-Эрба выслушиваются диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона. ЧСС - 80 уд/мин. АД 145/20 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота определяется тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: в пределах нормы. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: HB - 146 г/л, лейкоциты - 12х109/л, эритроциты - 4,5х1012/л, эозинофилы-1 %, п/я - 6 %, с/я - 64 %, лимфоциты - 24 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 42 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Увеличение тени сердца влево.

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести данному больному?

4. Тактика лечения больного.

ЗАДАЧА №3

63 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38 °С, слабость. Из анамнеза известно, что больная с детского возраста страдает ревматизмом с формированием порока сердца. Настоящее ухудшение, которое в течение последнего месяца больная связывает с переохлаждением.

При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице - румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 24 в мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускультации легких - дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - 3 см кнаружи от правого края грудины, левая - 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край II ребра. При аускультации сердца на верхушке выслушивается усиленный I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и шум в начале диастолы. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 90 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14x13x12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: HB - 125 г/л, лейкоциты - 9,8х109/л, эритроциты - 4,0х1012/л, эозинофилы -2 %, п/я - 5 %, с/я - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %. СОЭ 19 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Иммунологический анализ крови: титр антистрептолизина-О - 160 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы - 200 ЕД (норма до 300 ЕД).

Рентгенография органов груд. полости: усиление сосудистого рисунка легких, застойные явления.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены. Площадь левого АВ-отверстия - 2,2 см2 (норма 4-6 см2). Другие клапаны интактны. Фракция выброса левого желудочка - 50 % (норма 50-70 %). Легочная гипертензия.

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Что в себя включает понятие ритм «перепела»?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Тактика лечения данной больной.

ЗАДАЧА №4

Больной С, 13 лет, ученик 7-го класса, при поступле­нии в клинику жаловался на боль в коленных суставах, усиливающуюся при небольшом движении в постели, при­пухлость коленных суставов, общую слабость, повыше­ние температуры до 38,2 °С. Заболевание началось 3 дня назад после купания в реке. За 2 нед. до этого перенес ангину. В прошлом почти ежегодно болел ангинами.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,3 °С. Больной правильного сложения, несколько пониженного питания, кожные покровы бледные, влаж­ные, горячие на ощупь. Мышцы развиты удовлетворитель­но. Коленные суставы отечны, кожа над ними гиперемирована, движения в коленных суставах резко болезненны, при пальпации отмечается баллотирование надколенника. Отмечается также болезненность при движении в тазо­бедренных суставах. Левая граница относительной тупости сердца на 1 см смещена влево, I тон над верхушкой сердца приглушен, мягкий систоли­ческий шум над верхушкой сердца, усилен II тон над ле­гочной артерией. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, АД 95/55 мм рт. ст. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. Зев гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые, с гнойными пробками. Анализ крови: эр. 4,5- 1012/л, Нb 152 г/л, л. 9,8- 109/л, э. 3 %, п. 10 %, с. 66 %, лимф. 17 %, мон. 4 %, СОЭ 40 мм/ч. Ан мочи без изменений. Сиаловая кислота 0,37 ед., Общий белок сыворотки крови 87 г/л, альбумины — 40,5%, глобу­лины—59,5%, а1— 8,8%, а2-14,8%, в—15,3%,г — 20,8%, А/Г коэффициент-0,7, СРБ ++++.

Данные ЭКГ: P—-Q0,28 мм, высокие зубцы Т в V2—V4 отведениях.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. Какой порок сердца формируется у пациента?

ЗАДАЧА №5

18 лет, учащийся техникума, поступил в клинику по направлению врача студенческой поликлиники. При поступлении жаловался на сильную боль во время движения в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры до 39 °С. Заболел вчера. За пол­торы недели перед этим перенес простудное заболевание, при котором болело горло. В прошлом почти ежегодно «простуживался»,не лечился.

При осмотре: состояние средней тяжести, температу­ра 38,5 °С. Правильного телосложения, удовлетворитель­ного питания. Отмечаются припухлость коленных и осо­бенно голеностопных суставов, резкая болезненность и ограничение движения в этих суставах. На передней поверхности левой голени в верхней трети ее и в области латеральной лодыжки левого голеностопного сустава определяются плотные болезненные пятна багрово-крас­ного цвета, горячие на ощупь.

Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены. Имеются кариозные зубы. Пульс 95 в 1 мин, ритмичный, мягкий. АД 190/60 мм рт. ст. Границы сердца не изменены, тоны слегка ослаблены, мягкий систоличе­ский шум над верхушкой, усилен II тон над легочной ар­терией. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. Выделить синдромы заболевания

ЗАДАЧА №6

25 лет, поступила в клинику по направле­нию участкового врача. При поступлении жаловалась на боль в области сердца ноющего характера, почти постоян­ную, сердцебиение, перебои в сердечной деятельности, изредка «замирание» сердца. Кроме того, беспокоили одышка при ходьбе, боль в крупных суставах рук и ног, слабость, потливость. В течение 8 лет наблюдалась по поводу ревматизма.

При поступлении состояние больной средней тяжести, температура 37,5 °С, суставы внешне не изменены, одышки в покое нет. Кожные покровы бледноватые, цианоз губ. Зев слегка гиперемирован, миндалины выступают из-за дужек, рыхлые. Пальпируются увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы. Пульс 96 в 1 мин, неритмичный (частные экстрасистолы). АД 14/9,3 кПа (105/70 мм рт. ст.). Правая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя достигает второго межреберья, левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. I тон над верхушкой ослаблен, в V точке определяется добавочный III тон, продолжительный жестковатый систолический шум над верхушкой, слабый диастолический шум над вер­хушкой, над легочной артерией усилен II тон. Экстра­систолическая аритмия. В нижне-задних отделах легких единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, мягкая, край закруглен, чувствительная при пальпации. Отеков нет.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Диагностические критерии ревматической лихорадки?

3. Какие необходимы методы обследования?

4. Вторичная профилактика?

ЗАДАЧА №7

27 лет, направлен в клинику участковым врачом в связи с появлением в мокроте при-меси темной крови. При поступлении жалуется на небольшой кашель с умеренным выделением светлой мок­роты с примесью темной крови, также беспокоит одышка при небольшом усилии, отеки нижних конечностей. В течение 5 лет наблюдается по поводу ревматизма. Весной и осенью проводил курс лечения бициллином. Последние полгода появились выраженная одышка, серд­цебиение, перебои в сердечной деятельности. В прошлом часто болел ангинами, но после удале-ния миндалин (2 года назад) ангины прекратились.

При осмотре: состояние средней тяжести, понижен­ного питания, цианотичный румянец на щеках. Цианоз губ. ЧД 28 в I мин. Пульс аритмичный до 120 в 1 мин, слабого наполнения. АД 100/75 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Правая граница сердца увеличена на 2 см, верхняя — во II межреберье, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. 1 тон над верхушкой сердца усилен, протодиастолический и корот­кий систолический шумы над верхушкой, II тон усилен и расщеплен над легочной артерией. В прикорневых зонах легких притупление перку-торного звука, дыхание в задне-нижних отделах легких жесткое, здесь определяются еди­ничные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, уплотнена, немного болезненна при пальпации. Голени и тыл стоп отечны.

1.Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования?

3. Диагностические критерии ревматической лихорадки?

4. Ваша лечебная тактика?

5. Вторичная профилактика?

ЗАДАЧА №8

42 лет, жалуется на одышку при ходьбе и в ночное время (просыпается от ощущения недостатка воздуха, при этом появляется кашель с трудно отделяемой мокротой, 2 раза наблюда-лось кровохарканье). 10 лет наблюдается по поводу ревматизма, лечится нерегулярно. Ухудшение самочувствия возникло 2 нед. назад после переохлаждения.

При осмотре: температура 37,2 °С, одышка в покое. ЧД 26 в 1 мин. Синюшность губ. Пульс слабый, арит­мичный, 116 в 1 мин. АД 105/80 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Правая граница отно-ситель­ной тупости сердца смещена вправо на 2 см от правой грудинной линии, верхняя достигает II межреберья, левая — на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон над верхуш-кой неодинаковой звучности, систолический и протодиастолический шумы над верхушкой, усиле-ние и расщепление II тона над легочной артерией. В задне-нижних отделах легких жесткое дыха-ние и не­звучные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. Печень на 3—4 см выступает из-под реберной дуги, уплот­нена, немного болезненна при пальпации. На голенях мягкие отеки.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие необходимы методы обследования и лечения?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Каковы механизмы ночной одышки и кровохарканья?

5. Определить стадию, функциональный класс СН?

ЗАДАЧА №9

Больная 20 лет при поступлении в клинику жаловалась на резкую общую слабость, чувство нехват-ки воздуха, боли в конечностях, коленных, голеностопных суставах, сердцебиение, «перебои» в сердце, высыпания на верхней части туловища. Заболела за две недели до госпитализации, когда после переохлаждения появилось недомогание, к которому присоединились боли в горле, субфебрильная лихорадка. Лечилась в течение 8 дней домашними средствами, затем обратилась к врачу, который назначил тетрациклин и хлористый кальций. На второй день лечения состояние резко ухудшилось – повысилась температура тела до 38С, увеличилась слабость, появились боли в сердце. Родственники заметили, что на шее и груди больной появились высыпания кружевопо-добные, розовые. Состояние было расценено как проявление аллергии на тетрациклин. Несмотря на отмену антибиотика состояние больной продолжало ухудшаться, появились боли в суставах, в связи с чем госпитализирована.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожный покров и видимые слизистые бледные. В облас-ти плечевого пояса и на шее описанные выше высыпания. Суставы внешне не изменены, но за время наблюдения отмечалась миграция болей от лучезапястных до локтевых и голеностопных суставов. ЧДД 24 в мин. Сердце – левая граница смещена на 0,5 см кнаружи от срединноключич-ной линии, тоны приглушены, систолический шум над всей поверхностью сердца, единичные экстрасистолы. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 98 уд в мин. АД 110/70 мм. рт. ст.

Общий анализ крови – лейкоциты 11,5х109, СОЭ – 35 мм в час;

Биохимический анализ крови – общий белок -76 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%, б1-гло-булины – 4,8%, б2 – глобулины – 14%, в-глобулины – 13,1%, г– глобулины – 20%, СРБ – 44. Титр АСЛ – О – 1:950.

ЭКГ – ритм синусовый, политопная экстрасистолия.

Рентгенография органов грудной клетки – лёгкие без патологии, несколько увеличен левый желудочек.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие существуют критерии диагностики ревматической лихорадки?

3. Тактика ведения и лечения данной больной.

ЗАДАЧА №10

Больная 35 лет, поступила в стационар для уточнения диагноза и лечения. В детстве частые анги-ны, которые протекали с выраженной интоксикацией. Порок сердца сформировался незаметно – был выявлен при случайном осмотре в возрасте 15 лет. Затем стала изредка испытывать боли в области сердца колющего характера и одышку при физической нагрузке. Через два года произве-дена тонзилэктомия, после которой появилось постоянной сердцебиение, боли в области сердца, обнаружилось повышение СОЭ. Проводилось противоревматическое лечение. За месяц до посту-пления в стационар после переохлаждения усилилась одышка при ходьбе, сердцебиение, боли в области сердца без чёткой локализации, сухой кашель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Субфебрильная лихорадка, умеренный цианоз щёк. Периферических отёков нет. В лёгких единичные влажные хрипы в задне-нижних отделах. Сердце – 1 тон хлопающий у верхушки, 2 тон раздвоен и акцентирован над лёгочной артерией, грубый систолический и пресистолический шум на верхушке и в левой подмышечной области. Пульс 92 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм. рт. ст. Размеры печени не увеличены.

Общий анализ крови – существенных сдвигов нет;

Биохимический анализ крови – б2 – глобулины – 11,8%, г– глобулины – 27%, СРБ – 44. Титр АСЛ – О – 1:625, АСГ – 1:300.

Сформулируйте диагноз. Тактика ведения и лечения данной больной.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

  Эталон ответов к задаче №1

1. Эмоциональная лабильность, гиперкинезы рук, туловища, мимической мускулатуры считаются проявлениями малой хореи, которая является одним из «больших критериев» ревматической ли-хорадки. Эти изменения связаны с вовлечением в патологический процесс  таких структур головного мозга, как полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок. Малая хорея возникает в детском возрасте, чаще у девочек. Симптомы усиливаются при возбуждении, напряжении или утомлении, но стихают во время сна.

2. У этой больной выявляются следующие диагностические критерии ревматической лихорадки. «Большие критерии» - ревмокардит, полиартрит, малая хорея. «Малые критерии» - лихорадка (38,5 °С), положительный СРБ (+++). При обследовании получены данные, подтверждающие перенесенную стрептококковую инфекцию - увеличенный титр противострептококковых антител, который свидетельствует об активности ревматического процесса. II степень активности ревматического процесса, так как наблюдается умеренная степень выраженности острофазовых (СОЭ - 24 мм/ч) и иммунологических показателей (СРБ - +++, умеренное повышение титра противострептококковых антител). Диагноз острой ревматической лихорадки выставлен на основании наличия 3 «больших», 2 «малых» критериев, а также данных, подтверждающих перенесенную стрептококковую инфекцию.

3. Основное заболевание: острая ревматическая лихорадка, ревмокардит, ревматический полиартрит с преимущественным поражением коленных, голеностопных и локтевых суставов, малая хорея.

4. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и НПВС с последующей обязательной бициллинопрофилактикой.

Эталон ответов к задаче №2

1. При аускультации сердца в точке Боткина-Эрба (место проекции аортального клапана) выслу-шивались диастолический шум, усиливающийся при наклоне вперед, и ослабление II тона, являю-щиеся прямыми признаками аортальной недостаточности.

2. Основное заболевание: повторная ревматическая лихорадка: ревмокардит, ревматический порок сердца - недостаточность аортального клапана.

3. Больному необходимо проведение ЭхоКГ с допплеровским исследованием, определение титра противострептококковых антител, СРБ.

4. Больному показана терапия антибиотиками пенициллинового ряда, НПВС с последующей обязательной бициллинопрофилактикой.

Эталон ответов к задаче №3

1. Усиленный I тон, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке явля-ются прямыми признаками стеноза левого АВ-отверстия. Акцент II тона над легочной артерией - косвенный признак митрального стеноза, который свидетельствует о наличии у больной легочной гипертензии.

2. Ритм «перепела» - это трехчленный ритм, включающий хлопающий I тон, II тон и тон открытия митрального клапана.

3. Основное заболевание: хроническая ревматическая болезнь сердца: ревматический порок сердца - стеноз левого АВ-отверстия. Осложнения: ХСН ПБ стадии (IV функциональный класс NYHA).

4. Больной показано лечение сердечной недостаточности общепринятыми методами и консуль-тация кардиохирурга для решения вопроса о хирургическом лечении порока.

Эталон ответов к задаче №4

1. Острая ревматическая лихорадка, пер­вичный ревмокардит, полиартрит, СН – 0, хронический декомпенсированный тонзиллит.

2. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб в динамике, ревматоидный фактор, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рент­генография органов грудной клетки в двух проекциях.

3. Недостаточность митрального клапана.

Эталон ответов к задаче №5

1. Острая ревматическая лихорадка, пер­вичный ревмокардит, полиартрит; узловатая эритема, острое течение, СН 0.

2. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб в динамике, ревматоидный фактор, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

3. Инфекционный эндокардит

4. Кардиальный, суставной, астено-вегетативный, интоксикационный

Эталон ответов к задаче №6

1. Повторная ревматическая лихорадка: ревмокардит, не­достаточность митрального клапана, формирующийся стеноз левого венозного устья, экстрасистолия, ХСН IIА; хронический тонзиллит.

2. Большие: Кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Малые: лихорадка, лабораторные (СОЭ, СРБ). Данные, подтверждающие предшествующую в – стрептококковую инфекцию (позитивная в – стрептококковая культура, выделенная из зева, экспресс-тест определения в – стрептококкового антигена, повышение титра противострептококковых а/т).

3. Анализы крови, мочи, показатели ревмопроб, рев­матоидный фактор, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ в динамике, рент­генография грудной клетки. Рентгенологическое исследование сердца с контрастированным пищеводом, консуль­тация отоларинголога.

4. Бензатин – пенициллин (экстенциллин) в/м 1 раз в 3 недели 2,4 млн Ед взрослым и подросткам. Детям до 25 кг веса 1,2 млн Ед, при массе менее 25 кг 600 тыс Ед, круглогодично.

Эталон ответов к задаче №7

1. Повторная ревматическая лихорадка: ревмокардит, комбинирован­ный митральный порок сердца с преобладанием митрального стеноза, IV стадия, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ХСН IIБ, кровохарканье.

2. Анализы крови, мочи, коагулограмма, анализ мокроты общий, на ВК, ревмопробы, в динамике ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование легких и сердца с контрастированным пищеводом, консультация отола­ринголога, кардиохирурга.

3. Большие: Кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. Малые: лихорадка, лабораторные (СОЭ, СРБ). Данные, подтверждающие предшествующую в – стрептококковую инфекцию (позитивная в – стрептококковая культура, выделенная из зева, экспресс-тест определения в – стрептококкового антигена, повышение титра противострептококковых а/т).

4. Постельный режим, диета № 10, активное противоревматическое лечение (антибиотики пенициллинового ряда 14 дней, затем — бициллин, ацетилсалициловая кислота, аскорутин. Кардиотонические средства, диуре­тики, препараты калия. Капельные вливания аминокапроновой кислоты, курантил.

5. Бензатин – пенициллин (экстенциллин) в/м 1 раз в 3 недели 2,4 млн Ед взрослым и подросткам. Детям до 25 кг веса 1,2 млн Ед, при массе менее 25 кг 600 тыс Ед, круглогодично.

Эталон ответов к задаче №8

1. Хроническая ревматическая болезнь сердца:комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Мерцательная тахиаритмия, сердечная астма. ХСН II Б. ФК III.

2. Анализ крови клинический, исследование крови на С-реактивный протеин, белковые фракции, сиаловые кислоты.

3. Противовоспалительные нестероидные препараты; мочегонные, препараты калия, сердечные гликозиды, антагонисты кальция (для снижения давления в легочной артерии). Консультация кардиохирурга, показано опера­тивное лечение порока.

4. Механизм ночной одышки и кровохарканья связан с развитием легочной гипертензии.

5. ХСН IIБ (III ф. кл.)

Эталон ответов к задаче №9

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), ревматический полиартрит, кольцевидная эритема. ХСН I (I ФК NYHA).

2. Большие критерии, малые критерии, данные, подтверждающие перенесённую стрептококковую инфекцию.

Диагноз поставлен на основании наличия у данной больной признаков, подтверждающих наличие острой ревматической лихорадки: наличие больших критериев: кардит, ревматический полиартрит, кольцевидная эритема; наличие малых критериев: лихорадка, повышение СОЭ, СРБ; наличие данных, подтверждающих перенесённую стрептококковую инфекцию: повышенный титр противострептококковых антител (титр АСЛ – О – 1:950).

3. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства с последующей обязательной бициллинопрофилактикой.

Эталон ответов к задаче №10

1. Повторная ревматическая лихорадка: кардит, сочетанный митральный порок сердца. ХСН IIA (II ФК NYHA).

2. Больной показана терапия следующими группами препаратов: антибиотики пенициллинового ряда и нестероидные противовоспалительные средства с последующей обязательной бициллинопрофилактикой. Также показано лечение сердечной недостаточности общепринятыми методами.