Повреждения акромиально — ключичного сочленения
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ
(АТОР)
Повреждения акромиально — ключичного сочленения
(S 43.1, S 43.5)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Утверждены на заседании
Президиума АТОР 02.02.2015 г. г. Москва
на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,
Свидетельство о регистрации от 01.01.2001
Нижний Новгород
2014
Аннотация:
Клинические рекомендации посвящены актуальной проблеме ортопедии и травматологии – повреждениям акромиально—ключичного сочленения. В рекомендациях дана краткая характеристика методам диагностики и лечения данной патологии. Описаны показания для применения различных хирургических методик лечения. Представлены мероприятия по послеоперационному, реабилитационному периоду.
Составители:
Нозологическая принадлежность
Вывих акромиально-ключичного сустава (S 43.1)
Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сустава (S 43.5)
Содержание
1.Введение
2.Классификация
3.Диагностика
4.Лечение
5.Эффективность
6.Список литературы
Клиническое применении
Семейная практика
Ортопедическая хирургия
Предполагаемые пользователи
Врачи травматологи-ортопеды
Администраторы лечебных учреждений
Цель клинических рекомендаций
Правильная диагностика и адекватное лечение повреждений акромиально—ключичного сочленения.
Методология
Методы используемые для сбора / выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, использованных для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет более 20 лет.
Клинические рекомендации диагностики и лечения больных с повреждением акромиально – ключичного сустава.
1.Введение
Акромиально-ключичный сустав (Articulatio acromioclavicularis) образован сочленением акромиально-суставной поверхности акромиального конца ключицы и суставной поверхности акромиона, расположенной на внутреннем крае акромиона лопатки. Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними располагается суставной диск, в котором иногда может быть отверстие. Плоскость наклона обеих суставных поверхностей такова, что суставная полость образует с горизонтальной плоскостью тупой угол, открытый медиально и вверх. В связи с этим косо срезанная суставная поверхность ключицы опирается на суставную поверхность акромиона лопатки, этим объясняется факт смещения ключицы кверху при вывихах в акромиально-ключичном суставе. Сверху суставную капсулу подкрепляет акромиально-ключичная связка. Все сочленение укрепляется мощной клювовидно-ключичной связкой, расположенной в стороне от сустава. Эта связка состоит из двух пучков волокон, начинающихся от основания клювовидного отростка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы. Пучок расположенный латерально и кпереди, получил название трапециевидной связки, а лежащий медиально и кзади – конусовидной связки. В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей, но амплитуда их незначительная, так как связки ограничивают подвижность сустава.
Основными причинами повреждений акромиально-ключичного сустава чаще бывают падения на вытянутую руки и на область плечевого сустава. В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещаются книзу. По данным разных авторов, вывихи акромиального конца ключицы составляют от 1 до 17,2% среди других вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья.
2. Классификация
Классификация повреждения акромиально-ключичного сочленения Rockwood (уточненная ):
I cтепень – повреждения не сопровождающиеся смещением ключицы;
II cтепень – подвывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных связок без повреждения клювовидно-ключичных), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);
III степень – вывих ключицы (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);
IV степень – вывих ключицы со смещением кзади (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом волокон трапециевидной мышцы от акромиального конца ключицы), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса);
V степень – вывих ключицы со значительным смещением кверху (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы), А – до двух недель (повреждения связок без дегенеративных изменений структур плечевого пояса), В – после двух недель (с дегенеративно-дистрофическими изменениями структур плечевого пояса).
3.Диагностика
Для диагностики повреждений акромиально—ключичного сустава применяют следующие методы:
-Клинический (жалобы и анамнез заболевания, объективный осмотр пациента).
-Лучевой (рентгенография, МРТ).
Клиническое обследование.
(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)
Незначительная болезненность над акромиально-ключичным сочленением при растяжении связок, либо ярко выраженная боль при более значительном повреждении, Выраженный локальный отек и гематома, Появляется возвышенность в области акромиально-ключичного сустава (при полном разрыве акромиально-ключичного сочленения), так называемый “симптом клавиши”, Щелкающие звуки при движениях.Лучевые методы исследования.
(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – В)
Высокоинформативным методом диагностики повреждений акромиально-ключичного сочленения является рентгенография плечевого сустава с отягощением, когда в положении стоя в каждую руку дают груз 3-4 кг и выполняют рентгенографию для оценки состояния ключично-лопаточных сочленений с обеих сторон. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. Для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц применяют МРТ.
4.Лечение
(Уровень доказательности 2+; рейтинг рекомендаций – С)
При неполных вывихах акромиально-ключичного сустава, как правило, проводится функциональное лечение, могут быть использованы косыночная повязка или поддерживающий ортез на верхнюю конечность, ключично-акромиальное сочленение обезболивается путем местного введения 10–15 мл 1–2% раствора новокаина, продолжительной иммобилизации не требуется.
Через 2–3 дня по уменьшении болей назначаются ЛФК с ограниченным отведением плеча до 90° в течение 7–10 дней, физиотерапевтическое лечение с целью ускорения рассасывания гематомы. Общая продолжительность лечения составляет в среднем 3 недели с учетом выполняемой работы по специальности больного. При полных надакромиальных вывихах желательна госпитализация. Необходима точная репозиция и продолжительная фиксация, до 6–8 недель, для полноценной регенерации всех поврежденных связок. Оперативное лечение с использованием современных способов фиксации позволяет отказаться от внешней иммобилизации, рано начинать восстановительное лечение и значительно сократить сроки нетрудоспособности. Наилучшие возможности быстрой реабилитации и лучшие исходы отмечаются при шинировании сочленения крючковидной пластиной и пластики связок в первые две недели после травмы (то есть, в случаях оперативного вмешательства в первые две недели после травмы достаточно шинировать ключично-акромиальное сочленение и пластика в этих случаях не показана). Если операция проводится после двух недель с момента травмы шинирование обязательно должно быть дополнено пластикой ключично-акромиального сочленения, а повреждения IV степени и V степени (классификация Rockwood уточненная ) требуют дополнительного восстановления повреждённых мышц. В тех случаях, когда имеются противопоказания для оперативного лечения (преклонный возраст больного, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ожирение), при полных вывихах проводится функциональное лечение, аналогичное такому при подвывихах. Усилия врача должны быть направлены на возможно более полное восстановление функции конечности. В большинстве случаев, несмотря на деформацию, функция восстанавливается вполне удовлетворительно.
5.Эффективность использования клинических рекомендаций.
По материалам архива Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии для хирургического лечения в отделение ортопедии (взрослых) было госпитализировано в 2011г – 14, в 2012г – 16, в 2013г – 13 пациентов с повреждениями акромиально — ключичного сочленения.
Исход хирургического лечения пациентов с повреждениями акромиально — ключичного сочленения оценивался по двум критериям:
1. Удовлетворительный исход – сочетание следующих клинических признаков: купирование болевого синдрома, достижение полного объема движений в оперированном суставе, возвращение пациента к повседневной физической активности.
2. Неудовлетворительный исход – наличие одного из следующих клинических признаков: сохранение болевого синдрома, ограничение амплитуды движений в оперированном суставе.
За период 2011 – 2013 г. г. в отделении ортопедии (взрослых) проведено оперативное лечение 43 пациентам с повреждениями акромиально — ключичного сустава. Из них 36 – мужчины, 7 – женщины, в возрасте от 17 до 42 лет. Всем пациентам проведено оперативное лечение с использованием известных методик. Послеоперационный период протекал гладко. Средний срок госпитализации - 3,3 койко – дня. На контрольный осмотр в поликлинику ННИИТО от 1 до 3 лет явились 34 пациента. Рецидивов не отмечено.
6. Список литературы
1. Оптимизация хирургического лечения повреждений акромиально-ключичного сустава: Автореф. дис. канд. мед. наук., Уфа, 2003. 18 с.
2. Лечение вывихов акромиального конца ключицы // .-мед. журн. 1995. № 3. С. 51-53.
3. Выбор способа хирургического лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы // Гений ортопедии. 2002. №3. с. 20-23.
4. Применение имплантатов с эффектом памяти формы при переломах и вывихах ключицы / , , // VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 78-79.
5. , Восстановительное лечение при травматических вывихах акромиального конца ключицы // Вестн. травматол. и ортопедии. 2003. №3. С. 11-17.
6. Сравнительная оценка прочности связок акромиального конца ключицы и способов его экспериментального соединения с лопаткой / , , . Саратов, 2002. 5 с.
7. Повреждения акромиально-ключичного сочленения: Автореф. Дис. канд. мед. наук., Ростов н/Д, 2001, 24с.
8. Стукалов B. C. Восстановительное лечение вывихов акромиального конца ключицы: Автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 2009. 19 с.
9. Погружное шинирование ключично-лопаточного сочленения металлоконструкциями с памятью формы: Дис. канд. мед. наук. М., 2001. 130 с.
10. Bain G. I. Digitally assisted acromioplasty: the effect of interscalene block on this new surgical technique / G. I. Bain, G/ Rudkin, A. ley // Arthroscopy. 2001. Vol. 17, N1. P. 44-49.
11. Breslow M. J., Jazrawi L. M., Bernstein A. D., et al. Treatment of acromioclavicular joint separation: suture or suture anchors? // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. N3. P. 225-229.
12. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th Edition 4-Volume Set with DVD-ROM, Memphis, Mosby Elsevier. 2007. 4899 p. edition ISBN: 978-0-323-04449-3.
13. Clarke H. D. Acromioclavicular joint injuries / H. D. Clarke, P. D. McCann // Orthop. Clin. North. Am. 2000. Vol. 31, N2. P. 177-187.
14. Concha J. M. Stabilization of acure type III acromioclavicular joint dislocation with a hook implant // AO Dialogue. 2005. N3. P. 17-25.
15. Deshmukh A. V., Wilson DR, Zilberfarb J. L., Perlmutter G. S. Stability of acromioclavicular joint reconstruction: biomechanical testing of various surgical techniques in a cadaveric model // Am. J. Sports Med. 2004. N6. P.142-148.
16. ElMaraghy A. W., Devereaux M. W., Ravichandiran K., Agur A. bacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate. Injury. 2010 Jun. N41. P. 613-9.
17. Fade G. E., Scullion JE. Hook plate fixation for lateral clavicular end //AO Dialogue. 2002. N1. P.14-18.
18. Grutter P. W., Petersen S. A. Anatomical acromioclavicular ligament reconstruction: a biomechanical comparison of reconstructive techniques of the acromioclavicular joint // Am. J. Sports Med., 2005. N11. P.1723-1728.
19. Guttmann plications of treatment of complete acromioclavicular joint dislocations / D. Guttmann, N. E. Paksima, J. D. Zuckerman // Instr. Course. Lect. 2000. Vol. 49. P. 407-413.
20. Hariris T., Lynch S. Acromioclavicular joint separations, diagnosis, classification end treatment // Clin. Orthop. 2003. N14. P. 255-261.
21. Grutter P. W., Petersen S. A. Anatomical acromioclavicular ligament reconstruction: a biomechanical comparison of reconstructive techniques of the acromioclavicular joint // Am. J. Sports Med., 2005. N11. P.1723-1728.
22. Hariris T., Lynch S. Acromioclavicular joint separations, diagnosis, classification end treatment // Clin. Orthop. 2003. N14. P. 255-261.
23. Lee S. J., Nicholas S. J., Akizuki K. H et al Reconstruction of the coracoclavicular ligaments with tendon grafts: a comparative biomechanical study // Am. J. Sports Med. 2003. N9. P. 1245-1285.
24. Mayr E. Treatment of acromioclavicular joint separations. Control Kirschner-wire and PDS-augmentation / E. Mayr, W. Braun, W. Eber // Unfallchirurg. 1999. Vol. 102, N4. P. 278-286.
25. Nissen C. W., Chatteijee A. Type III acromioclavicular separation: Results of a recent survey on its management // Am. J. Orthop. 2007. N36. P.89-93.
26. Petersen W., Wellmann M., Rosslenbroich S., Zantop T. Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR) // Oper. Orthop. Traumatol. 2010. N22. P. 52-61
27. Rockwood C. A. Jr., Matsen F. A. Ill, Wirth M. A., Lippitt S. B., The Shoulder, 4th ed. 2-Volume set, Saunders Elsevier. Philadelphia, 2009. 1704 p. ISBN: 978-1-4160-3427-8
28. Tienen T. G., Oyen J. F., Eggen P. J. A modified technique of reconstruction for complete acromioclavicular dislocation: a prospective study // Am. J. Sports Med. 2003. N5. P. 655-659.
