Акт
о предоставлении срочных социальных услуг
_______________
(место заключения акта) «___» ___________ 20__ г.
____________________________________________________________________________ (наименование поставщика социальных услуг)
в лице ____________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ______________________________________________,
(наименование документа)
именуемый в дальнейшем Поставщик социальных услуг, с одной стороны, и ___________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество гражданина,
____________________________________________________________________________,
обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
__________________________________________________________________,
условия его жизнедеятельности)
именуемый в дальнейшем Получатель социальных услуг, с другой стороны, составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги:
№ п/п | Вид предоставленной срочной социальной услуги | Сроки предоставления срочной социальной услуги | Дата предоставления срочной социальной услуги | Условия предоставления срочной социальной услуги |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Вышеперечисленные срочные социальные услуги предоставлены в полном объеме и в срок. Стороны взаимных претензий не имеют.
Получатель социальных услуг ________________________________ ________________________________ ___________/____________________/ (подпись) (инициалы, фамилия) |
