ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (КМС или 1 разряд, 2 разряд, 3 разряд) | ПРИСВОЕНИЕ или ПОДТВЕРЖДЕНИЕ (ненужное удалить) | Фото 3х4 см. | Дата поступления в Управление по делам молодежи и спорта | |
Основные показатели | ||||
Вид спорта | Дата выполнения | Статус соревнований, наименование соревнований, дисциплина, | Занятое место, кол-во побед, показатели (в единицах измерений) | |
Число, месяц, год | ||||
Фамилия | Имя | |||
Отчество | Дата рождения | число | месяц | год |
Физкультурно-спортивная организация, телефон | ||||
Разряд ____________ Приказ №____________ от «_____»____________________ Орган присвоивший разряд _____________________________________________ | Должность судьи | Фамилия, инициалы | Судейская категория | |
Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет) | ||||
ФИО (полностью) | Этап подготовки | Количество лет (с… по…) | Физкультурная организация | |
Причина отказа и отметка о нарушениях | ||||
Физкультурно-спортивная организация МП __________________ Руководитель Подпись | Аккредитованная региональная спортивная федерация МП __________________ Руководитель Подпись | |||
Дата приказа о присвоении | ||||
№ приказа о присвоении | ||||
Подпись ответственного лица | ||||
Дата | Дата |
2
Оборотная сторона
СОГЛАСИЕ* НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Севастополь "__" ________________ 20__ г.
Я, ___________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
______________________________серия _____ № _________, выдан ____________________________________________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность) (кем и когда)
______________________________________________________________________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________________________________________.
В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных), _____________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________ серия _____ № ________, выдан _________________________________________________
(вид основного документа, удостоверяющего личность) (кем и когда)
_________________________________, проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________, действующий
от имени субъекта персональных данных на основании ______________________________________________________________________________________,
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
в соответствии с Федеральным законом от 01.01.2001 г. «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении Управлению по делам молодежи и спорта города Севастополя моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе или персональных данных моего (нужное подчеркнуть).
Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Управление по делам молодежи и спорту города Севастополя, , 299011
Согласие дается мною с целью присвоения спортивного разряда и распространяется на следующую информацию: Фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; Фотография 3х4 см; Копия свидетельства о рождении (для лиц, не достигших возраста 14 лет); Копии 2-5 страниц паспорта гражданина Российской Федерации - паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; д) адрес регистрации места жительства;е) цифровая фотография лица; Копия военного билета военнослужащего, проходящим военную службу по призыву (вместо 2-5 страниц паспорта); Сведения о месте работы (учебы), должность, этап подготовки.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
Я согласен(а) с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Оператора.
Данное согласие действует с «____» ______________ 20___ г. по «___» _______________ 20___ г.
Подпись субъекта персональных данных (либо представителя):___________________________________________________________________
(Ф. И.О., подпись лица, давшего согласие)
*- заполняется от руки
