Перелом нижней трети лучевой кости

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

Перелом нижней трети лучевой кости

(S 52.5)

Клинические рекомендации

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 02.02.2015 г. г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 01.01.2001

Нижний Новгород

2014

Аннотация:

Данные клинические рекомендации посвящены актуальному вопросу травматологии и ортопедии – лечению переломов лучевой кости в нижней трети. Рассмотрены вопросы диагностики и выбора адекватного хирургического метода.

Составители:

Нозологическая принадлежность

Перелом нижнего конца лучевой кости (S 52.5)

Содержание

Введение Классификация Диагностика Хирургическое лечение Послеоперационный период Эффективность рекомендаций Список литературы

Клиническое применение

Ортопедическая хирургия

Предполагаемые пользователи

Врачи травматологи-ортопеды

Цель клинических рекомендаций

Определить дифференцированные методы лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья с применением усовершенствованных устройств.

Методология

Методы, используемые для сбора / выбора доказательств

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора доказательств

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cohrane, материалы издательства Elsevier и статьи в отечественных авторитетных журналах и изданиях по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет более 20 лет.

1. Введение

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% больных (Корж H. A., , 1996; Barry D. A., Wedge J. H., McCulloch R. G., 1989). Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости встречаются наиболее часто - от 11 до 30% среди всех переломов (, 1990; Bassett R. L., 1987) и в 90% - при переломах костей предплечья (, 1986; , 1993; Helal В., Chen S. C., Iwegbu G., 1982).

Проблема перелома лучевой кости в типичном месте продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной травматологии. Вопрос о переломах дистального отдела костей предплечья освещен в хирургической литературе весьма подробно, однако до сих пор еще встречаются ошибки, как в диагностике, так и в лечении этих повреждений.

Основным методом лечения переломов костей предплечья остается консервативный, но в 20,9-50% случаев возникают вторичные смещения отломков в гипсовой повязке (, 1992; , Родзин A. A., 1999; , , 2001). Замедленная консолидация или несращение после лечения известными оперативными методами составляют 15-22% (, , 1991; Барков A. B., 2000), в связи с чем у 23-71% таких больных в отдаленные сроки формируются неправильные сращения или псевдоартрозы (, 2001; Shea К., Fernandez D. L., Jupiter J. B., 1997).

Больные с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов или псевдоартрозов, по данным многочисленных публикаций, составляют от 12 до 42% (, 2001; Ekenstam F., Engkvist О., Wadin К., 1982).

Илизаровым метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций костей предплечья применяется нечасто, что связано со сложностью анатомо-биомеханического строения предплечья и с трудностями устранения смещения отломков при застарелых переломах (, 1986; , 2000).

Обеспечению комфортности лечения аппаратами должны соответствовать их минимальная металлоемкость, максимальные рентгенонегативность и электронейтральность, компактность и органометричность (, , 1990; Карлов A. B., 2003; Goslings J. C., Ferguson S. J., Perren J. F., 1999). С этих позиций оправдано внедрение в клиническую практику облегченных некольцевых конструкций аппаратов внешней фиксации.

2. Классификация

Целесообразно использовать базовую классификацию AO/ASIF, усовершенствованную Fernandez (1997), которая включает в себя распределение переломов дистального конца лучевой кости на классы, группы и подгруппы по буквенно-числовой системе кодирования А-В-С.

3. Диагностика

Врач может правильно диагностировать переломы лучевой кости в дистальном отделе, как правило, на основе симптомов и стандартного рентгенологического исследования. Рентген показывает нарушение целостности кости и наличие или отсутствие смещения. Расширенная диагностическая визуализация, такая как КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография), иногда требуются для уточнения диагноза.

3.1 Клиническое обследование

(Уровень доказательности 2+, рейтинг рекомендаций - С)

Симптомы
Боль

Возникает после травмы в месте локализации перелома; также может иррадиировать как ниже так и выше. Боль может отмечаться как в покое, так и при пальпаторном исследовании.

Патологическая подвижность

Возникает в месте перелома и характеризуется наличием крепитации костных отломков.

Ограничение амплитуды движения

Может возникать ограничение сгибания и разгибания в лучезапястном суставе, а также ротационных движений в предплечье. Ограничение движений связано с нарушением анатомии предплечья, болевым синдромом, а также с наличием отека.

Отек предплечья

Проявляется в области локализации перелома, но впоследствии может распространяться и на окружающие области (кисть, предплечье выше места перелома, локтевой сустав). На 5-7 сутки выраженность отека уменьшается. Стойкий отек может привести к неврологическим и нейроциркуляторным нарушениям.

3.2 Лучевая диагностика

(Уровень доказательности 2+, рейтинг рекомендаций - В)

При госпитализации для уточнения диагноза всем пациентам необходимы рентгенограммы лучезапястного сустава в двух проекциях.

Для удобства работы с рентгенограммами и улучшения качества прочтения рентгеновских снимков нами предложен и применен в клинике набор измерительных сеток для ортопеда (рац. предложение № 000 от 01.01.2001). Основным преимуществом предложенного набора является его универсальность и возможность использования для производства замеров по рентгенограммам пациентов с любой патологией и на любом сегменте скелета человека. Кроме того, предложено унифицировать замеры путем кодировки костных структур буквенно-цифровым обозначением (при совмещении измерительной сетки с рентгенограммой на негатоскопе) относительно оси абсцисс и ординат (например, С12-Н9-014) при планировании лечебных мероприятий.

С целью повышения точности и надежности фиксации конечностей при их патологической установке и вынужденном положении в результате травматического повреждения нами разработано и внедрено в клиническую практику устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ № 000 на полезную модель), помогающее производить рентгеновские снимки поврежденной конечности как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекциях при заданном угле наклона с шагом 10°.

3.3 Дополнительные методы диагностики

Тепловизионное исследование показано для изучения кровообращения на микроциркуляторном уровне, а также для косвенной оценки обменных процессов различных участков поврежденного сегмента посредством дистанционной термографии. Тепловизионная картина нарушения проводимости по лучевому, локтевому или срединному нервам характеризуется отставанием скорости открытия перфорантов в зоне их иннервации (вегето-сосудистая ирритация).

Методом объективизации функциональных нарушений при повреждениях дистального отдела костей предплечья является поверхностная электромиография (ЭМГ), оценивающая биоэлектрическую активность (БЭА) исследуемых мышц (m. flexor digit, sup., т. extensor ., т. thenar и т. hypotberiar). Функциональные нарушения срединного, локтевого и лучевого нервов оценивают, в частности, с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) на компьютерном диагностическом комплексе «Нейромиограф-01-МБН».

Линейную реовазографию (РВГ), оценивающую суммарный кровоток на определенном сегменте конечности, производят с помощью компьютеризированного комплекса для исследования и диагностики кровенаполнения сосудов «Нейрореокартограф-Рео-бМ-МБН». Определяют степень асимметрии кровотока и нарушение венозного оттока, а также косвенно оценивают сопротивление сосудов среднего и мелкого калибра на поврежденной верхней конечности.

В качестве дополнительного метода объективизации восстановления функции кисти используют динамометрию, с помощью которой определяют показатель максимального мышечного усилия в режиме изометрического сокращения мышц при кулачном захвате. Обследование проводят на программно-аппаратном комплексе «Health».

4. Лечение

(Уровень доказательности 2+, рейтинг рекомендаций - С)

С целью повышения точности репозиции переломов дистального отдела костей предплечья при их травматическом повреждении нами разработано и внедрено в клинику устройство для репозиции костей предплечья, обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции за счет возможности изменения угла приложения силы при вытяжении за кисть. Предлагаемое устройство позволяет максимально точно подобрать расстояние между упорами для плеча и предплечья соответственно длине поврежденной верхней конечности у людей различного роста и конституции. Иммобилизацию целесообразно осуществлять глубоким тыльным гипсовым лонгетом с моделированием первого межпальцевого промежутка или двухлонгетной гипсовой повязкой.

Показания для консервативного метода лечения:

- переломы без смещения (тип А по классификации АО);

- стабильные переломы со смещением (тип А-В);

- нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии больного и наличии противопоказаний для оперативного лечения;

неправильно срастающиеся переломы давностью до 2-х недель;

- застарелые неправильно сросшиеся переломы с удовлетворительным анатомо-функциональным соотношением и отсутствием нейроцирку-ляторных нарушений.

Методы погружного остеосинтеза включали в себя фиксацию перелома спицами с предварительной закрытой или открытой репозицией, корригирующую остеотомию с костной аутопластикой и фиксацией спицами, а также накостный остеосинтез пластинами.

Фиксация перелома спицами Киршнера применялась у 39 человек в возрасте от 18 до 76 лет (в среднем - 47 лет), что составило 91% из группы больных с погружным остеосинтезом. Причем у троих из них с неправильно сросшимися переломами выполняли корригирующую остеотомию с замещением костного дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и последующей фиксацией спицами.

Наиболее сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип СЗ) не встречались у этих пациентов. Внесуставных переломов (тип А) было 15, всех внутрисуставных (тип В и С) - 24. Важно отметить, что из 39 человек

только трое обратились за медицинской помощью первично, остальным 36 больным ранее уже проводились консервативные лечебные мероприятия, в результате которых репозиция была неадекватной, что потребовало выполнения оперативного вмешательства. Неправильно сросшихся переломов давностью более двух месяцев было 6, неправильно срастающихся - 30.

Показания для закрытой репозиции с фиксацией спицами:

- закрытые и открытые переломы;

- стабильные переломы (тип А-В) при неудачных консервативных попытках репозиции;

- нестабильные переломы (тип В);

- нестабильные открытые переломы (тип В-С) с сопутствующим повреждением кисти на стороне поражения, исключающим применение аппаратов внешней фиксации (возможна открытая репозиция);

- неправильно срастающиеся переломы давностью не более 4 недель.

Показания для открытой репозиции с фиксацией спицами:

- переломы с сопутствующим повреждением других сегментов верхней конечности на стороне поражения, исключающим возможность проведения закрытой репозиции;

- неправильно срастающиеся переломы давностью не более 4 недель при неудачах закрытой репозиции;

- неправильно срастающиеся переломы давностью более 4 недель.

Показаниями для корригирующей остеотомии лучевой кости с замещением дефекта костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с фиксацией спицами можно считать неправильно сросшиеся переломы давностью от 2 до 4 месяцев с наличием болевого синдрома и выраженным нарушением функции при хорошо сохраненном дистальном фрагменте лучевой кости (тип А-В).

Накостный остеосинтез пластинами выполнен у 4 больных, что составило 9% из группы пациентов с погружными оперативными методиками.

Показания для остеосинтеза пластинами:

- нестабильные закрытые переломы (тип В);

- оскольчатые переломы (тип С) с наличием крупных дистальных фрагментов;

- неправильно срастающиеся переломы при хорошо сохраненном дистальном фрагменте лучевой кости (1,5-2 см);

- неправильно сросшиеся переломы давностью более 4 месяцев (с корригирующей остеотомией);

- несросшиеся переломы после неудачных попыток остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (при отсутствии воспаления мягких тканей); ложные суставы (с резекцией локтевой кости).

Методы внеочагового чрескостного остеосинтеза, применяемые при лечении пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья включали в себя остеосинтез аппаратом Илизарова; остеосинтез аппаратом рамочного типа (разработанный в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии, патент РФ № 000 на изобретение); остеосинтез облегченным монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации.

Остеосинтез аппаратом Илизарова выполнен у 27 человек. Следует отметить, что внесуставной перелом получил только 1 пострадавший, 26 человек имели внутрисуставные повреждения. Из них простые внутрисуставные были у 11% больных, а у 85% - сложные оскольчатые внутрисуставные переломы.

В этой группе не встречались переломы давностью менее 2 недель и более 2 месяцев. Кроме того, всем без исключения пациентам ранее проводились консервативные лечебные мероприятия, заключавшиеся в репозиции перелома и наложении гипсового лонгета. Однако репозиция бьша неадекватной и соотношение отломков оставалось неудовлетворительным. Следовательно, у всех пострадавших имели место неправильно срастающиеся переломы дистального отдела костей предплечья.

Показания для остеосинтеза аппаратом Илизарова:

закрытые и открытые многооскольчатые переломы (тип С2-СЗ);

- оскольчатые переломы (тип В-С) после безуспешных попыток коррекции другими методами;

- неправильно срастающиеся переломы давностью более 4-х недель с выраженными признаками консолидации;

- посттравматическая косорукость.

Двоим больным, имевшим неправильно срастающиеся многооскольчатые внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза лучевой кости с отрывом шиловидного отростка локтевой кости давностью 1,5 месяца был выполнен остеосинтез рамочными аппаратами. Показания для остеосинтеза рамочным аппаратом аналогичны таковым при применении аппарата Илизарова, однако, учитывая преимущества модульной схемы аппарата рамочного типа, его использование можно считать методом выбора.

Остеосинтез анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации конструкции ННИИТО (рац. предложение № 000 от 01.01.2001) выполнен 47 больным. Внесуставных переломов (тип А) в этой группе пациентов не было, лишь у троих (6%) были простые внутрисуставные переломы (тип В), а у большинства пострадавших (94%) - сложные оскольчатые внутрисуставные переломы (тип С). Только двое пациентов обратились за медицинской помощью первично, остальным 45 ранее проводились консервативные мероприятия в виде попыток ручной репозиции с фиксацией гипсовым лонгетом, однако соотношение отломков оставалось неудовлетворительным, что и потребовало оперативного лечения.

Используя преимущества предложенного многофункционального облегченного анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации, разработан способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья (приоритетная справка № 000 по заявке на изобретение от 01.01.2001), включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика в смеси с деминерализованным костным матриксом и остеоперфора-цию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья анкерным аппаратом со съемным дистальным блоком для раннего восстановление функции кисти и пальцев.

Разработан способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья, при котором во время закрытой репозиции не возникают внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие - развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, благодаря применению репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой кости (рац. предложение № 000 от 01.01.2001).

Разработан способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, обеспечивающих возможность раннего функционального лечения и разработки движений в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппарата (рац. предложение № 000 от 01.01.2001).

Разработан способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья, способствующий восстановлению ладьевидной кости при сочетанном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, за счет применения оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации (рац. предложение № 000 от 01.01.2001).

Разработан способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита характеризующийся применением дугообразно изогнутой конструкции анкерного аппарата под углом открытым к тылу, что предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положение (рац. предложение № 000 от 01.01.2001).

Показания для остеосинтеза анкерным аппаратом:

- внесуставные переломы (тип А) после неудач консервативного лечения;

- нестабильные переломы (тип В-С) как метод выбора;

- неправильно срастающиеся переломы различной давности.

Противопоказаниями к применению оперативных методов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья являются: тяжелое общесоматическое состояние пациента, травматический шок, сенильная де-менция, наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации.

5. Послеоперационное ведение

(Уровень доказательности 2+, рейтинг рекомендаций - С)

В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация оперированной конечности с помощью гипсовой лонгеты от основания головок пястных костей до верхней трети предплечья или съемным жестким ортезом. Назначаются медикаментозные средства, направленные на уменьшение отека, профилактику нейроциркуляторных осложнений и скорейшее сращение перелома. Применяются курсы ФТЛ, ЛФК, массажа.

Эффективность

Предложенный способ оперативного лечения переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления позволяет уменьшить количество осложнений с 11% до 2%, сократить сроки стационарного лечения больных на 64% (до 11-ти суток) за счет малотравматичной закрытой репозиции отломков лучевой кости с применением репонирующей кистевой приставки и многофункциональных облегченных конструкций аппарата внешней фиксации со съемной дистальной частью, обеспечивающих раннее функциональное лечение.

Предложенное устройство для репозиции костей предплечья позволяет осуществить биомеханически обоснованные этапы репозиции при переломах дистального отдела костей предплечья, минимизируя тем самым риск возникновения неудач и вторичного смещения отломков.

Предложенное устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии обеспечивает выполнение рентгенограмм в классических (прямой и боковой) и фиксированных нестандартных (косых) проекциях, что позволяет максимально точно оценить характер перелома и степень смещения костных отломков с целью постановки правильного диагноза и выбора адекватного метода лечения.

Клинические рекомендации подчеркивают преимущества оперативного способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, включающего гидропрепаровку рубцовых тканей раствором новокаина с остеорегенераторно-стимулирующим эффектом деминерализованного костного матрикса, введенного в зону первичной костной мозоли, а также последующий остеосинтез лучевой кости аппаратом внешней фиксации со съемной дистальной частью, что обеспечивает раннюю функциональную реабилитацию кисти и пальцев, восстановление конгруэнтности лучезапястного и дистального луче-локтевого суставов поврежденной верхней конечности.

6. Список литературы

Монолатеральный внеочаговый анкерно-спицевой остеосинтез при лечении переломов и ложных суставов плечевой кости // Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 22 с. Лечение расстройств репаративной регенерации переломов длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. -2000.-№2.-С. 94-95. с соавт. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 2. С. 73-76. Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья // Гений ортопедии. 2001. - № 2. - С. 97-98. , Теоретические аспекты применения аппарата для чрескостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 4. - С. 27-28. Амбулаторная травматология. М., «Медицина», 1986.-С. 62-63,212-213. , , Метод чрескостного остеосинтеза новый этап в развитии отечественной травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № 1. - С. 1-5. Методика восстановительного лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости // Функциональные методы лечения переломов. Ярославль, 1990. С. 25-29. Регуляторные механизмы оптимальной биомеханики систем внешней фиксации: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Курган, 2003.-46 с. Некоторые замечания о принципах лечения переломов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 1. — С. 1-3. , , Наш опыт лечения переломов длинных костей // Ортопедия, травматология и протезирование. -1996. -№3.-С. 35-38. с соавт. Медицинская реабилитация больных с посттравматической лучевой косорукостью // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. - № 2. - С. 60-63. Реабилитация больных с повреждениями кисти // Дис. на соиск. учен, степени д-ра мед. наук в форме науч. доклада. — Н. Новгород., 1993.-99 с. , , Лечение переломомв дистального эпиметафиза лучевой кости / Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии. Избранное. — Москва, 2001. — С. 75-84. О механизме формирования периостального сращения при функциональном лечении диафизарного перелома // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - № 1. - С. 10-16. , , Применение стержневых компрессионно-дистракционных аппаратов (СКИД) при множественных переломах и сочетанных повреждениях // Ортопедия, травматология и протезирование 1990. - № 10. - С. 29-31. , , Лечение застарелых переломов и деформаций костей предплечья у детей методом чрескостного остеосинтеза // Методические рекомендации. Нижний Новгород, 1991. Barry D. A., Wedge J. H., McCulloch R. G. e. a. Epidemiology of Fractures of the Dis tal End of the Radius in Children as Associated with Growth. J. Bone Jt Surg.-1989.-V. 71A, N8.-P.1225-1230. Bassett R. L. Displaced intraarticular fractures of the distal radius. Clin. Orthopaed., 1987, 214, (Jan), p. 148-152. Ekenstam F. Hagert C. G., Engkvist O. Corrective osteotomy of me-lunited fractures of the distal end or theradius. Scand. J. plast. rg., 1985, 19, 2, 175-187. Goslings J. C., Ferguson S. J., Perren J. F. e. a. Biomechanical analysis of dinamic external fixation devices for the treatment of distal radial fractures. J. Trauma, 1999, V.46, N3, p. 407-412. Helal В., Chen S. C., Iwegbu G. Rupture of the Extensor Pollicis Longus Tendon in undisplaced Colles' Type of Fracture. Hend, 1982, 14, 1, 41 -47. Shea K., Fernandez D. L., Jupiter J. B. e. a. Corrective osteotomy for malunited, Volrly displaced fractures of the distal end of the radius. J. Bone Jt Surg. 1997, V. 79-A, N12, p. 1816-1826.