Начальнику МРЭО ГИБДД

ГУ МВД России по Пермскому

_______________________________

от ____________________________

_______________________________

адрес: _________________________

_______________________________

ПОЯСНЕНИЯ

по обстоятельствам утраты водительского удостоверения


Подробные обстоятельства утраты (утеря / кража / иное)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Привлекались ли Вы к административной ответственности, числе в других регионах? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Изымалось ли у Вас водительское удостоверение, в том числе в других регионах? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лишались ли Вы права на управление транспортными средствами, в том числе в другом регионе?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________ дата  ______________________________ Ф. И.О., подпись