АКТ

готовности к врезке

в существующий водопровод на объекте:

___________________________________________________

___________________________________________________

«____»  _____________201__г.                                        г. Великий Новгород

Мы, нижеподписавшиеся, представители:

МУП «Новгородский водоканал» -

Начальник абонентской службы -

Начальник ОТН -

Начальник ЦКДиДР -

Начальник ООКиУП - __________________________________________________________________

______________________________________________________________________

заказчика_______________________________________________________________

                                       (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф. И.О.)

_________________________________________________________________________

строительной организации _________________________________________________

                                       (наименование организации)

__________________________________________________________________________

                       (должность, Ф. И.О.)

___________________________________________________________________________

                       (должность, Ф. И.О.)

Составили настоящий акт о нижеследующем:

После обследования места врезки по адресу: ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Определили следующее: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственные за проведение работ, телефоны:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заказчик:                                        МУП «Новгородский водоканал»

_______________(________________)                ___________

_______________ (_______________)                ___________

                                                       ___________

                                                       ___________