Прошу Вас произвести возврат денежных средств в связи ___причина_______________по заказу №  _______ от дд. мм. гггг на  сумму:  цифры (прописю сумму) по реквизитам:

ФИО

Р/СЧ

БИК Банка

Наименование банка

к/сч

дд. мм. гггг.