№

Наименование потребителей

Ед. измерения

Кол-во потребителей

Расчетные средние за год суточные расходы воды на единицу измерения (общий)

Обоснование

Кол-во дней

Водопотребление

Водоотведение

Хозяйственно-бытовые нужды

Производственные нужды

Хозяйственно-бытовые нужды

Производственные нужды

Хозяйственно-бытовые нужды

Производственные нужды

м3/сут

м3/сут

м3/час

м3/сут

м3/час

м3/сут

м3/час

м3/сут

м3/час

Итого

Балансовая таблица водопотребления и водоотведения.

Распределение общего объема сточных вод по канализационным выпускам:

Выпуск 1: ______________________ %;

Выпуск 2: ______________________ %;

Выпуск 3: ______________________ %;

Выпуск 4: ______________________ %;

Выпуск 5: ______________________ %;

Выпуск 6: ______________________ %;

Выпуск 7: ______________________ %;

Выпуск 8: ______________________ %.

На нужды пожаротушения, л/с (при наличии):

Наружное: ______________________________ л/с;

Внутреннее: _____________________________ л/с;

Автоматическое: _________________________ л/с;

________________________________________ л/с.

Прочая информация (при наличии): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дата исполнения: _______________________________                        ФИО заявителя: _________________________________                ФИО исполнителя: ________________________________

Подпись заявителя: ____________________________                Подпись исполнителя: ___________________________