Лист обследования
ФИО пациента, возраст _______________________________________________________
1. ЭКГ «_____»_____________ 201__г. ЧЧС _______________ уд/мин, ЭОС
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Анализ крови «_____»___________________ 201__г.
Эритроциты ______________ Гемоглобин ___________ Лейкоциты __________________
СОЭ ________________ Эозинофилы ____________ юные _______ палочкоядерные____
сегментно-ядерные _______ моноциты________ Лимфоциты______ свертываемость ____
Тромбоциты ____________________
3. Анализ крови на глюкозу «_____»_________________ 201__г. ____________ ммоль/л
4. Анализ крови на носительство геп. В, С «_____»___________________ 201__г.
_________________________________________________________________________
5. Анализ крови на резус-фактор ______________________________
6. Анализ крови на ВИЧ ___________________________
7. Анализ крови на группу _________________________
8. Анализ мочи общий _____________________________________________________________________________
9. Рентгенография придаточных пазух носа «_____»___________________ 201__г.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10. Консультация отоларинголога (если есть изменения на рентгенографии придаточных пазух) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Консультация стоматолога (по показаниям)___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Консультация эндокринолога (при наличии сах. диабета)________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. ФЛГ ____________________________________________________________________
14. Заключение терапевта _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
