Ситуационные задачи:
1.37-летний больной находится в кардиологическом стационаре. В возрасте 25 лет выявлен митральный порок — стеноз и недостаточность, умеренная аортальная недостаточность. С 31 года пароксизмы мерцания предсердий. В 35 лет последняя атака ОРЛ, после которой мерцание стало стойким. Возникла необходимость постоянного лечения хронической сердечной недостаточности. Год назад тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония. Статус: заметная одышка в покое, пульс около 110 в минуту, аритмичный, АД 110/50 мм рт. ст., печень выступает на 8 см, отечность голеней. Рентгеноскопия: существенное расширение всех отделов сердца, признаки застоя в легких. Обсуждается вопрос о лечении мерцания предсердий. Какое суждение верно?
а) нормализация ритма не показана, назначить дигоксин для урежения желудочкового ритма
б) вопрос о целесообразности нормализации ритма рассмотреть после адекватного лечения (дигоксином и антикоагулянтом) и урежения желудочкового ритма
в) показана нормализация ритма, лучше при помощи хинидина
г) показана нормализация ритма, лучше при помощи электроимпульсной терапии
д) вопрос о необходимости и способе лечения аритмии не может быть решен на основании имеющихся данных, необходимо дообследование
Эталон ответа: а
2.Больную 72 лет в течение 5 лет беспокоят боли при ходьбе в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся после приёма вольтарена.
Объективно: ИМТ-34 кг/м2 , припухлость и ограничение движений в коленных и голеностопных суставах, хруст при движениях. Внутренние органы без патологии. Анализы крови и мочи не изменены. РФ(-). Мочевая кислота – в пределах нормы.
Определите вероятный диагноз:
а) ревматоидный артрит
б) ревматизм
в) остеоартроз
г) подагра
Эталон ответа: в
3. У 58-летней пациентки длительно отмечаются боли и ограничение подвижности межфаланговых суставов кистей рук. При осмотре в области дистальных межфаланговых суставов выявлены плотные, умеренно болезненные узелки размером 0,5 см. Суставы немного дефигурированы, движения в них ограничены. Рентгенографически: сужение суставной щели, остеосклероз, СОЭ 15 мм/ч. Какие суждения верны?
а) локализация поражения суставов характерна для ревматоидного артрита
б) реакция на ревматоидный фактор в крови отрицательна
в) показаны малые дозы преднизолона
г) имеются узелки Гебердена
Эталон ответа: б, г
Пациентка 73 лет. В анамнезе в 62 г. перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу. В 68 лет перелом хирургической шейки левой плечевой кости при падении вбок во время прополки грядок после дождя. При денситометрии в 73 года Т-критерий в поясничных позвонках –2,3 СО, в шейке бедренной кости –2,0 СО, в бедре в целом –2,1 СО. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Масса кг, рост 161 см. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов – 15%, 10-летний абсолютный риск перелома бедренной кости – 3,1%. Сформулируйте диагноз. Обоснуйте выставленный диагноз. Определите лечебную тактику в отношении этой больной. Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с низкоэнергетическими переломами, снижение МПК в позвоночнике на –2,3 SD. 10-летний риск основных остеопоротических переломов 15%, перелома бедренной кости 3%. Код МКБ 10: М80.0. Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 73 лет с низкой массой тела и остеопеническими значениями МПК. Пациентке показано лечение остеопороза.5.Пациентка 79 лет, масса кг, рост 158 см. У матери перелом шейки бедра в 82 г. У пациентки снижение роста на 8 см, при рентгенографии компрессионные переломы 11 грудного, 1 и 3 поясничных позвонков. Не курит. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов – 36%, риск перелома бедренной кости – 24%.
Сформулируйте диагноз. Обоснуйте выставленный диагноз. Определите лечебную тактику в отношении этой больной.Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами позвонков, 10-летний риск основных остеопоротических переломов 36%, перелома бедренной кости – 24%. Код МКБ 10: М80.0 Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 79 лет, с отягощенным по перелому бедра наследственным анамнезом и высоким риском последующих переломов. Пациентке показано лечение остеопороза.
6.Пациентка 83 года, масса кг, рост 152 см. Переломов в анамнезе нет. У отца был перелом бедренной кости в возрасте 76 лет. Пациентка курит, при обследовании выявлен многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз умеренно выражен), назначены тиреостатики. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%.
Сформулируйте диагноз. Обоснуйте выставленный диагноз. Определите лечебную тактику в отношении этой больной.Диагноз: Вероятный остеопороз с высоким риском переломов: 10-летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%. Код МКБ 10: М81.8 Диагноз установлен на основании очень высокого риска переломов по FRAX с клиническими факторами риска: возраст, перелом бедра у отца, курение, низкая масса тела, причина вторичного остеопороза – тиреотоксикоз. Пациентке показано лечение остеопороза.
