СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Уфа «________»__________ 20_____г.
Я,_________________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребёнка
______________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 01.01.2001 г. «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных, фото - и видеосъемку в клинических, научных целях.
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: ДОКТОР» Центр абилитации «Любимый малыш» , РБ, , корпус Б. Юридический адрес: ДОКТОР», 450014, РБ, , корпус Б.
Цель обработки персональных данных: оказание медицинских услуг и осуществление иных, связанных с этим мероприятий.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, фактах обращения за медицинской помощью, любая информация о физиологических и биологических показателях моего организма.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), иные действия.
Срок, в течение которого действует согласие: настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Подпись ______________________ / _______________
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
г. Уфа «_______»_________________ 20_____г.
Я,___________________________________________________________________________________________ _______
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребёнка:
_________________________________________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» даю добровольное согласие на проведение следующих процедур в отношении меня (ребенка)
-массаж общий;
-физиотерапевтическое лечение (микрополяризация, магнитотерапия, светолечение);
-занятия с логопедом;
-занятия с психологом;
-бобат-терапия;
-музыкатерапия;
-консультация специалистов (педиатра, невролога, остеопата, офтальмолога, детского хирурга, ортопеда, логопеда, психолога).
Я информирован о целях, объеме, характере предлагаемого обследования, а так же о том, что предстоит ребенку делать во время проведения обследования и лечения.
Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у моего ребенка и известных мне проблемах со здоровьем, аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарств, обо всех перенесенных ребенком заболеваниях, операциях, травмах, вредных привычках, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для излечения моего ребенка, но никаких гарантий или обещаний относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
Мне в доступной форме разъяснены альтернативные методы обследования, лечения и профилактики, а также возможные последствия моего отказа от обследования, лечения, профилактики.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы заданы, все полученные ответы и разъяснения мне понятны.
Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
Я подтверждаю, что решение о проведении обследования и лечения является моим собственным и было принято без принуждения или навязывания, чьей либо воли и мысли.
Подпись ___________________ /_________________/
