For IOM use only Case number: |
Date of application: |
Date of travel: |
VOLUNTARY ASSISTED RETURN AND REINTEGRATION PROGRAMME (VARRE)
ПРОГРАММА ПОМОЩИ В ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗВРАЩЕНИИ И РЕИНТЕГРАЦИИ
Application / Ходатайство
Personal details / Личные данные:Family Name / Фамилия ________________________________________________________ First Name / Имя ______________________________________________________________ Date of Birth / Дата рождения _______________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг) Citizenship / Гражданство _______________________________________________________ Return Country / Государство назначения _________________________________________ Final Destination in the return country (city, village) / Конечная цель в государстве назначения (город/село) ______________________________________________________________________________ Contact Information in Return Country / Контактная информация в государстве назначения ______________________________________________________________________________ Contact Information in Estonia / Контактная информация в Эстонии ______________________________________________________________________________ Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
|
Your Status in Estonia / Ваш статус в Эстонии:
- Withdrawing Asylum Process / Отзываю ходатайство об убежище Rejected Asylum Seeker / Ходатайство об убежище отклонено You are illegally in the country / Нахожусь в стране нелегально Other / Прочее: _________________________________________________________
Члены семьи путешествующие с вами: : □ Да □ Нет
программе?
_____________________________________________________________________
IOM Tallinn Office
Ahtri 12, Tallinn 10151 ⋅ Tel.: +372 6116088 ⋅Mobile: +372 5623 3083 ⋅ E-mail: *****@***int ⋅ http://www. iom. ee/varre
Family members travelling with you / Члены семьи, путешествующие с вами:
1. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
2. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
3. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
IOM Tallinn Office
Ahtri 12, Tallinn 10151 ⋅ Tel.: +372 6116088 ⋅Mobile: +372 5623 3083 ⋅ E-mail: *****@***int ⋅ http://www. iom. ee/varre
Family members travelling with you / Члены семьи, путешествующие с вами:
4. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
5. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
6. Name / Имя, Фамилия _______________________________________________________________________
Date of Birth / Дата рождения ______________________________________________(dd. mm. yy / дд. мм. гг)
- Partner: Husband / Wife Партнёр: Муж / Жена Child: Son / Daughter Ребёнок: Сын / Дочь Other/Другое _________________________________________________________________________
Citizenship / Гражданство ______________________________________________________________________
Valid Travel Document (Passport)/Действующий проездной документ (паспорт) имеется
Yes/ Да | Valid until:/Годен до: | No/ Нет |
IOM Tallinn Office
Ahtri 12, Tallinn 10151 ⋅ Tel.: +372 6116088 ⋅Mobile: +372 5623 3083 ⋅ E-mail: *****@***int ⋅ http://www. iom. ee/varre
Декларация о добровольном возвращении
Программа помощи в добровольном возвращении из Эстонии и реинтеграции
ПРИМЕЧАНИЕ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ / ПАРТНЕРОВ МОМ:
Каждое лицо, имеющее право на участие, и которое рассматривается для получения помощи МОМ в добровольном возвращении, должно быть осведомлено о содержании данной формы перед ее подписанием. Пожалуйста, предоставьте лицу возможность прочитать форму (и убедитесь, что форма переведена на язык, понятный заявителю), объясните ее значение, а также ее содержание, перед подписанием заявителем данной формы
Я добровольно возвращаюсь на Родину или третью страну (где я имею право на постоянное место жительства), которой является ___________________________, при содействии Международной Организации по Миграции (далее МОМ).
Я подтверждаю, что меня проинформировали о виде предоставляемой мне помощи, а также об условиях процесса добровольного возвращения.
Я понимаю, что помощь, предоставляемая в рамках этой программы, не включает в себя возможность оставаться в какой-либо из стран транзита. Я понимаю, что по прибытии меня могут опросить и / или допросить представители государственных органов. Я также понимаю, что МОМ не может вмешиваться в правила и процедуры, установленные аэропортом или иммиграционными властями в стране транзита или по прибытии в страну назначения.
Я даю согласие от своего имени и от имени каждого из своих иждивенцев, а также наследников и имущества, что МОМ не будет нести ответственности за любой ущерб, причиненный прямо или косвенно, мне или любому из упомянутых лиц в связи с помощью оказываемой МОМ, который вытекает из обстоятельств, не зависящих от МОМ.
Настоящим я разрешаю МОМ и любому уполномоченному или юридическому лицу, действующему от имени МОМ, собирать, использовать, раскрывать и распоряжаться моими личными данными и, в соответствующих случаях, персональными данными моих иждивенцев _______________________________________________________________для следующих целей:
ЦЕЛИ Указываются и определяются до сбора данных | ОПИСАНИЕ | СОГЛАСИЕ |
Для заполнения сотрудниками, проводящими интервью | ДА | НЕТ |
| Помощь в добровольном возвращении [и реинтеграции] | Предоставление помощи в добровольном возвращении [и реинтеграции] в страну происхождения | |
| Дополнительная помощь | Использование данных для предоставления дополнительной помощи в рамках других проектов МОМ | |
| Исследование | Использование данных для исследовательских целей1 | |
| Другое |
Я согласен с тем, что мои личные данные могут быть разглашены третьим лицам: Департаменту полиции и погранохраны Эстонии, дипломатическому представительству вашей страны (в случае ходатайства о временном проездном документе) и донору (Министерство внутренних дел Эстонии) для достижения вышеуказанные целей. Я понимаю, что я могу получать доступ и исправлять мои личные данные по запросу, связавшись с МОМ.
Я заявляю, что я предоставил МОМ и ее партнерам всю информацию о моем состоянии здоровья, которая может повлиять на мое самочувствие и самочувствие других лиц во время процесса добровольного возвращения [и реинтеграции]. Я также заявляю, что буду оперативно информировать МОМ и его партнеров в период до моего отъезда в случае, если указанная мной информация изменится.
Я заявляю, что предоставленная мной информация является полной и достоверной, на основании известной мне информации. Я понимаю, что в случае предоставления мной ложного заявления при подписании данной формы, МОМ не будет в состоянии оказать мне помощь.
Подпись заявителя (или законного представителя) | Дата, место подписания |
Подпись переводчика [если необходимо]: | Дата, место подписания |
Подпись Представителя МОМ | Дата, место подписания |
IOM Tallinn Office
Ahtri 12, Tallinn 10151 ⋅ Tel.: +372 6116088 ⋅Mobile: +372 5623 3083 ⋅ E-mail: *****@***int ⋅ http://www. iom. ee/varre
