1. Сравнительная характеристика различных схем неоадъювантной химиотерапии при лечении больных трижды-негативным раком молочной железы.
2. Сессия Фундаментальные и экспериментальные исследования рака молочной железы
3. Введение.
Неоадъюватная химиотерапия является методом определения чувствительности опухоли к проводимому лечению для достижения операбельности или минимизации объема хирургического вмешательства. Несмотря на то, что объективный ответ на фоне неоадъювантного лечения среди больных трижды - негативным РМЖ выше по сравнению с другими биологическими типами, долгосрочный прогноз и отдаленные результаты в целом хуже - это, так называемый, «парадокс ТНРМЖ» [Byrski T., Gronwald J., Huzarski T.,2010] . Однако, у больных с полным патоморфологическим регрессом показатели выживаемости по сравнению с «не-ТНРМЖ» одинаковые, тогда как выживаемость трижды-негативного типа с «остаточной опухолью» на фоне неоадъювантной полихимиотерапии остается низкой. Подобное явление при трижды - негативном подтипе можно объяснить сохранением химиорезистентных клонов остаточных клеток опухоли, в связи с отсутствием на их поверхности «мишеней» для стандартных режимов системной гормоно - и иммуннотерапии (>60%) [Minckwitz G., Untch M., Blohmer J-U., et al.,2012].
Эффективность стандартных антрациклин - и таксансодержащих режимов химиотерапии в при ТНРМЖ невысока: частота ypCR составляет 20–40% . Среди других химиопрепаратов, вызывающих наибольший интерес при лечении ТНРМЖ, безусловно, стоит отметить производные платины, позволяющие увеличить частоту pCR до 62% [и др.,2017]
В 2015 в Сан-Антонио были доложены результаты двух рандомизированных исследований 2 Фазы эрибулина в качестве неоадъювантной терапии ТНРМЖ. В исследовании Yardley DA et al сравнивали схемы Эрибулин + Циклосфосфамид (ErC) и Доцетаксел /Циклофосфамид (TC) в качестве неоадъювантной терапии. Было рандомизировано 66 пациентов, у 77% имела место инвазивная протоковая аденокарцинома, средний размер опухоли составил 3,1 см (от 0,4 – 10 см%, 29,5% - T3), клинически определялись пораженные аксиллярные лимфатические узлы у 52%. У 34% пациентов наблюдался трижды-негативный РМЖ. 59 пациентам (89%) выполнено хирургическое вмешательство после проведенной неоадъювантной химиотерапии в рамках данного исследования. После патоморфологического исследования частота полного патоморфологического регресса (pCR) в группе ErC равнялась 18% против 9% в группе TC. В итоге наблюдаемый уровень pCR 18% в популяции с HER2-негативным РМЖ сопоставим с другими режимами неоадъювантной химиотерапии
8. Материалы и методы.
С октября 2015г. в НМИЦ онкологии им проводится рандомизированное проспективное исследование местно-распространенного трижды - негативного РМЖ (T1N1-3, T2-4NO-3), препаратом эрибулин в сравнении с паклитакселом в неоадъювантном лечении.
Все больные до начала терапии подвергаются комплексному обследованию, включающему маммографию, УЗИ молочных желез с эластографией, маммолимфосцинтиграфию и трепан-биопсию с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (ER, PR, AR, Кi67, HER2), подтверждающим трижды - негативный статус, анализ крови на BRCA-мутации и лабораторным методам исследования, при статусе лимфатических узлов как N1 – цитологическое исследование лимфатического узла путем пункционной биопсии.
Пациентам проводится неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением и химиотерапия в адъювантном режиме по схеме FAC.
Все больные разделены на 2 группы.
В 1 группе пациентам проводится химиотерапия препаратом Эрибулин 1,1 мг/м2 в 1,8 день 21 –дневного цикла в комбинации с Карбоплатином AUC6 ; во 2 группе - препаратом Паклитаксел 80 мг/м2 1,8 день 21 –дневного цикла в комбинации с Карбоплатином AUC6.
На сегодняшний день в 1 группу включено 24 пациентки, во вторую -27 , соответственно.
В исследовании также проводится инструментальная промежуточная оценка лечебного эффекта.
На отчетный момент рандомизирован 61 пациент (дальнейший расчет ведется из расчета прооперированный пациентов :24 пациента в 1 группе и 27 пациентов – во2 группе), средний возраст которых составляет 45 лет. У 58 (95 %) из исследуемых имеет место инвазивная протоковая карцинома, у 3 – муцинозная карцинома; средний размер опухоли - 3,0 см, клинически пораженные аксиллярные лимфатические узлы у 43 исследуемых (71%).
На дооперационном этапе частота клинического полного регресса в 1 группе составила 11 пациентов, 15 пациентов во 2 группе, частичного клинического регресса - 13 пациентов к 12 пациентам, соответственно.
Намечена тенденция - частота полных патоморфологических ответов ( ypCR) больше в группе пациентов, подверженных НХТ по схеме Паклитаксел + Карбоплатин.
9. Результаты.
По результатам инструментальных методов исследования (МГ, УЗИ молочных желез с соноэластографией, ОФЭКТ-КТ) частота полного регресса в 1 группе составила 7 пациентов против 12 пациентов во 2 группе,17 пациентов с частичным ответом в 1 группе к 15 пациентам, соответственно.
Достоверных различий по инструментальным методам исследования и результатам операционного материала нет. Результаты ОФЭКТ-КТ – исследования наиболее достоверны относительно результатов операционного материала
51 пациентке из 61 (84%) выполнено хирургическое вмешательство после проведенной неоадъювантной химиотерапии. После патоморфологического исследования частота полного патоморфологического регресса (ypCR) в 1 группе равнялась 33% (8 человек) против 60 % во 2 группе.
10. Выводы.
Полных патоморфологических ответов ( ypCR) больше в группе пациентов, подверженных НХТ по схеме Паклитаксел + Карбоплатин.
По результатам инструментальных методов исследования (МГ, УЗИ молочных желез с соноэластографией, ОФЭКТ-КТ) частота полного регресса в 1 группе составила 7 пациентов против 12 пациентов во 2 группе,17 пациентов с частичным ответом в 1 группе к 15 пациентам, соответственно.
Достоверных различий по инструментальным методам исследования и результатам операционного материала нет. Результаты ОФЭКТ-КТ – исследования наиболее достоверны относительно результатов операционного материала
В послеоперационном периоде у 5 исследуемых в среднем через 4 месяца выявлены отдаленные метастазы (кости, легкие, головной мозг, послеоперационный рубец и лимфатические узлы шеи). Все пациенты из группы НХТ по схеме Эрибулин+Карбоплатин.
По результатам патоморфологического регресса у 2 из них - 1 степень, у 2 -2 степень и у 1 -5 степень по Miller&Payne. У данных пациентов стадия заболевания II-IIIb.
Подбирая режимы лечения в отношении такой группы пациентов встает вопрос об определении андрогеновых рецепторов, как о возможности таргетной терапии. Поскольку примерно 10% до 15% трижды-негативных опухолей экспрессируют рецепторы андрогенов (АR) [Niemeier et al, 2010]. Люминальный андроген-рецептор-положительный подтип ТНРМЖ характеризуется экспрессией люминальных генов, экспрессией андрогеновых рецепторов и генов андрогеновых рецепторов [Lehmann et al, 2011]. Набор в исследование продолжается.
