Медицинская реформа
Медицинская реформа
В первом чтении принят законопроект № 000 «О предоставлении государственных финансовых гарантий медицинских услуг и лекарственных средств» (далее – Закон о финансировании). Профильный комитет ВР законопроект не поддержал. Согласно выводов ГНЕУ принятие такого закона преждевременно, а Комитет по социальной политик отметил, что к второму чтению необходимо привести законопроект в соответствие с Конституцией Украины, Основами законодательства об обязательном социальном страховании, базовыми законами об оплате труда и другими законодательными актами которые регулируют правоотношения в социальной сфере.
Большинство экспертов сходятся на том, что принятие законопроекта в таком виде как он проголосован в первом чтении, по сути, является первым шагом к узакониванию бесконтрольной платной медицины и сужения права населения на бесплатную медпомощь в нарушение 49 ст. Конституции Украины и 2-х решений Конституционного суда.1
НО, даже если теоретически предположить, что 49 ст. Конституции Украины будет изменена, и подобный закон можно будет принимать «законно», то в представленной редакции он не решит задач качества и доступности медпомощи для населения. В большей части он направлен на экономию бюджетных средств, которые выделяются на здравоохранение.
1. Предлагается «гарантированный пакет медпомощи» (далее – ГПМ), но первое, что обращает на себя внимание, это то, что из его определения выпало слово «бесплатный».
- ГПМ расщепляется на: полностью бесплатную часть – это первичная медпомощь, экстренная и паллиативная и часть за которую надо будет доплатить (далее - со-оплатная часть) – это вторичная и третичная медпомощь. Все что сверх этого пакета будет полностью платное. Вообще выпала из ГПМ бесплатная медпомощь по эпидпоказаниям и проведение медико-социальной экспертизы (МСЭ)2, хотя в Основах законодательства Украины об охране здоровья (далее – Основы законодательства)3 – это является прямой нормой. Возникает законодательная коллизия, в Основах законодательства эти виды медпомощи «бесплатные», а в Законе о финансировании их нет в бесплатной части ГПМ. В новом законе нет даже намека на модель финансирования этих видов помощи (из гос - или местных бюджетов как целевое финансирование, формирование отдельных фондов, дополнения к договорам о медобслуживании, в форме предоплаты, по факту заболевания или в других формах?). Риски:
- Ухудшение эпидситуации. Отсутствие понимания на государственном уровне как будет финансироваться медпомощь в случае массовых инфекционных заболеваний (отравлений, поражений) чревато тем, что финансового ресурса в нужный момент для лечения может не найтись, эпидемический процесс будет нарастать, а люди погибать как уже происходит с заболеваемостью ботулизмом. При этом затраты на лечение при вспышках эпидемий достаточно высоки. Например, лечение одного инфекционного больного составляет около 300 грн./день. Среднее количество заболевших при одной вспышке (по 2016 году) 22 человека, длительность лечения - 5 дней. При крупных вспышках, например, «водных» количество пострадавших достигает тысяч человек4, а длительность лечения тяжелых болезней (например, ботулизм) может достигать 30 дней и более. В зоне риска оказались инвалиды – может возникнуть ситуация, что им придётся доплачивать за установление и подтверждение инвалидности. Действующая прямая норма Основ законодательства о бесплатности МСЭ заменяется отсылочной нормой к закону. Практика показывает, что, как правило, в таких случаях права населения сужаются, за счет «лазеек» в порядках применения норм. В данном случае есть риск, что МСЭК из «бесплатной» превратится в «со-оплатную» мед услугу.
- Согласно законопроекту о финансировании все услуги, что не вошли в ГПМ пациенты будут оплачивать самостоятельно, т. е. список таких услуг становится «открытым». Цену на эти услуги будет устанавливать само медучреждение. На сегодня постановлением КМУ определен исчерпывающий список платных медуслуг. Он введен с 1996 г и обновлен в 2016 году5, а цены на такие услуги устанавливает местная власть6.
- Такие новации в условиях отсутствия полноценной конкуренции на рынке медуслуг будут «стимулировать» медучреждения любым способом расширять список и завышать цену на платные услуги. Например, в большинстве райцентров центральная районная больница (ЦРБ)7 и центр первичной медпомощи (ЦПМД) – это единственные медучреждение, где можно официально получить платные медуслуги. Они, как правило, слабо конкуренты между собой, поскольку заточены на разные виды медпомощи (ЦПМД - амбулаторные услуги, ЦРБ – стационар). Если цены на платные услуги сейчас устанавливает местная власть исходя из потребностей/возможностей населения района, то после принятия Закона о финансировании цены будут устанавливаться исходя из потребности медучреждений.
- Сегодняшняя тенденция – это снижение уровня бюджетного финансирования здравоохранения страны. С 2013 г. по 2016 г. его доля в ВВП снизилась с 4% до 3,2%, по прогнозам на 2017 год она составит от 3% до 3,3%.8 По данным МОЗ суммарное финансирование украинской медицины (бюджет + неформальные платежи ) в 2017 г составит 6,9% от ВВП. Идея Закона о финансировании такова. Легализировать неформальные платежи, которые сегодня составляют половину от общего финансирования отрасли, путем введения со-оплаты на некоторые услуги в рамках ГПМ. Перечень таких услуг будет определен «детализированным списком». Т. е. повысится «официальная доля» финансирования медицины9. При этом удельный вес неформальных платежей должен сократиться всего на 5,6% (с 92 млрд. грн. до 87 млрд. грн.), а доля средств от со-оплат должна составить 44,4 млрд. грн. (1,1% от ВВП). Из расчетов МОЗ следует, что в 2017 г люди отдали своих денег в виде неформальных платежей 92,772 млрд. грн. В 2021 г оплата они отдадут вместе с со-оплатой 133 млрд. грн. (рост за 4 года +40 млрд. грн.)
- По Закону10, первичная медицинская помощь предполагает консультации, диагностику и лечение наиболее распространенных болезней, неотложную помощь, ведение беременности. На «первичке» должны завершаться 80% обращений к врачу. В то же время на этом уровне государство тратит менее всего - оплачивает зарплату медикам, выделяет деньги на оборудование и содержание амбулаторий, скрининговые исследования, плюс минимум медикаментов для неотложных случаев. Если взять даже одну позицию «первички» - «диагностика», то исходя из закона и наших реалий уже возникают сомнения относительно ее бесплатности. К примеру, согласно клинпротокола «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (от 2016 года), на «первичке» необходимо обязательно сделать общие анализы крови, мочи и ЕКГ. Для этого, табелем оснащения амбулатории предусматривается наличие электрокардиографов и оборудования для лабораторной диагностики11.
- В реальности уровень мат-тех. оснащения «первички» составляет в среднем 40% от потребности, поэтому она сегодня не обеспечивает в полном объёме лабораторную и инструментальную диагностику. Предполагается, что для обеспечения бесплатности «первичка» за счет своего ресурса сможет докупить недостающие услуги на вторичном уровне или у частника. Но есть 2 проблемы. Первая – желание докупать для пациента недостающие бесплатные услуги и вторая - нехватка средств на эти цели. В условиях невыплат зарплат, возможных сокращений персонала и получения свободы в фин.-хоз. деятельности, приоритет в использовании средств медучреждения будет на стороне медиков, а не пациентов. Кроме всего, до сих пор нет методики расчета стоимости медуслуг, что бы позволило оговорить объём и стоимость таких «докупок» в договорах о медобслуживании как на «первичке» (расход) так и на вторичном уровне (поступления). Даже самые скромные расчеты показывают12, что бюджетных денег на «докупку» не хватит. Если оплатить один лишь набор общеклинических анализов при их средней себестоимости в 100 грн., то на это потребуется 11,7 млрд. грн., а если «докупать» их более широкий спектр, плюс скрининговые исследования, плюс инструментальные обследования (ЄКГ, УЗИ, рентген), то при условии сохранения объёма исследований, в 2017 году от всей мед. субвенции (55,5 млрд. грн.), из которой можно делать такие докупки, останется в лучшем случае половина. Оставшихся средств не хватит даже на выплату заработной платы (от 47 млрд. грн. для 821 тыс. медиков со средней з. п. 4770 грн/мес.)
- ЭМП предполагает оказание помощи на месте происшествия и/или доставку в стационар для оказания помощи. На месте происшествия нужны медикаменты. Но субвенция на эти цели из госбюджета уже 3-й год не увеличивается13, а стоимость медикаментов повысилась за 3 года почти вдвое. Во многих случаях больным приходится самим искать медикаменты или же получать медикаментозную помощь в «обрезанном» виде. При оказании помощи в стационаре проблема в следующем. Отделения экстренной медпомощи (как требует закон) не созданы. Если больного и привезут в больницу, то он направляется в профильное отделение, а там не готовы лечить полностью бесплатно, в т. ч. больных по скорой (медикаменты финансируются менее чем на 8% от потребности). За 2016 год зарегистрировано 8,98 млн. вызовов скорой помощи. Уровень госпитализации – 8,59 млн. человек. Фактически большинство стационарных больных попадают на лечение по скорой. Т. е. бесплатная ЕМП тоже пока не подкрепленная ничем кроме деклараций14.
- Отдельный вопрос ГМП - это бесплатное родовспоможение. Если роженицу привезет скорая, то в теории она получит медпомощь бесплатно. Но если она решит обратиться в роддом за день-два, до родов, то они будут считаться плановыми и платными. В конечном итоге роженицы, в том числе и с патологией будут ждать до последнего момента (начала родов) с целью поступить в медучреждение «по скорой». Уровень возможных цен превышает возможные риски. В СМИ озвучивалась стоимость родов в частных клиниках – 60 тыс. грн. Если государственный тариф будет даже в половину меньше, то и это не реально для большинства украинских семей. Цену не покроет даже одноразовая выплата по рождению ребенка (10 320 грн.)
- Предлагается снизить медицинские стандарты15 под аргументацию, что такие решения гармонизируют отечественную мед. документацию с международными требованиями облегчат работу врача и способствуют лучшему лечению пациентов. На самом деле – не все так просто.
- Что предлагается: убрать законодательно закрепленные нормы об обязательности соблюдения табеля минимального мат-тех оснащения медучреждений, исключив это понятие из Основ законодательства (для «первички» это амбулатория), а клинические протоколы заменить 2-я видами клинических настанов (КН). Что это означает. Во-первых государство снимает с себя ответственность за нормальное оборудование сети. Нет обязательного стандарта – деньги из бюджета можно не выделять на доукомплектование сети. К примеру, на «первичке» можно не оборудовать амбулаторию по минимально установленным требованиям. Можно не покупать весы детские (стоят 1000 грн.) или весы для взрослого (4000 грн.), что бы взвесить беременную. Для врача есть 3 варианта: (1) купить оборудование самому и принимать детей и беременных, (2) не покупать оборудование и не принимать детей и беременных или (3) без оборудования оказывать мед. помощь, не по стандарту, т. е. более низкого качества. Во-вторых. «Размывается» норма об «обязательности» соблюдения клинпротоколов. Она заменяется путанным порядком применения КН. Предлагается обязательно использовать адаптированные КН, но если их нет – новые КН, а если и тех нет, то – перевод текста зарубежных КН при условии согласия больного).
- В последних изменениях в Основы законодательства16 четко установлено, что методика расчета медуслуг должна основываться на отраслевых стандартах17, к которым относится табель мат-тех оснащения и клинпротокол. Они обязательны и стандартизированы для всей страны, т. е. являются постоянными составляющими в формуле расчета стоимости медуслуг. Отмена табеля мат-тех оснащения и «условная» обязательность КН, заменяет постоянные составляющие в формуле расчета стоимости – переменными, т. е. появляется возможность манипулировать стоимостью медуслуг, ценой договора под ГПМ, а значит и объёмом госфинансированя в целом.
- Согласно основополагающих международных документов, со-оплата в ГПМ допускается, но при одном условии, что она не будет финансовым отягощением для больного или его семи18. Если учесть, что 60% населения в Украине живет за чертой бедности, то вопрос введения со-оплат в медицине становится более чем актуальным. А именно, с какого уровня дохода пациент сможет со-оплачивать услугу и как такая процедура будет соотноситься с прожиточным минимумом, установленным в стране. Например, будут ли попадать под со-оплату 8 млн. пенсионеров, с минимальной пенсией или почти 1 млн. работающих с зарплатой менее или в районе минимальной. Если исходить из международных требований то из 42 млн. украинцев реально смогут со-оплачивать мед. услуги не более 6 млн. работающего населения с зарплатой выше минимальной. Исходя их этого вызывают сомнение финансовое обоснование под законопроект где за базу расчета по со-оплатам используют все население. Т. е. в реальности будет для какой то части населения доплата будет непосильная, а значит помощь не доступная.
- На сегодня большинство медиков, даже учитывая сложную экономическую ситуацию в стране стараются оказывать помощь бесплатно (например, консультации больных на прямую или по просьбе коллег, неотложная помощь и пр.). Пациент, как правило, платит за то, что недофинансирует государство (медикаменты, расходники и пр.). Вопрос «гонорара врачу» - это скорее сфера ответственности и добросовестности медиков. В ситуации обязательной со-оплаты может сложиться ситуация, когда услугу необходимо оказать, но у пациента нет денег. Если врач откажет, то может попасть под ответственность за непредставление помощи. Если предоставит помощь и не возьмет со-оплату – то КРУ «поинтересуется» вопросом о нецелевом использовании бюджетных средств. В непростой ситуации с врачебными зарплатами, когда подавляющая масса врачей получают 4-5 тыс. грн., вопросы дополнительного давления на специалистов очень чувствительны. Это путь к дальнейшему оттоку кадров из отечественной медицины, который с каждым годом нарастает19. Неопределенность в этих вопросах приводит к тому, что основная масса врачей очень осторожно относится к предложенной реформе.
- На фоне полной неразберихи с определением ГПМ, тремя списками медуслуг - бесплатными, со-оплатными и платными, кадровым дефицитом и пр. проблемами форсируется создание нового ЦОВВ20 (далее – ЦОВВ по закупкам медуслуг) со своими территориальными органами. Этот ЦОВВ наделяется практически безграничными полномочиями в сфере здравоохранения. Он будет: прогнозировать потребность в медуслугах; выступать единым госзаказчиком таких услуг; разрабатывать детальный перечень бесплатных и со-оплатных услуг в рамках ГПМ, плюс к нему тарифы и корригирующие коэффициенты; заключать и расторгать договора о медпомощи и договора на реимбурсацию с медучреждениями и аптеками; анализировать эффективность, сроки и результаты предоставления мед услуг; контролировать целевое использование денег под заключенные договора, обрабатывать персональные данные пациентов, а так же иметь другие полномочия согласно законам Украины. Под такие неограниченные полномочия ЦОВВу по закупкам медуслуг планируется передать управление бюджетными средствами в объёме более чем – 75 млрд. грн.21 Система, на которую будут централизованно распределяться средства этим ЦОВВом, предусматривает работу со всем населением страны (42 млн. человек), всеми медучреждениями (11 800) и медработниками (881 тыс.), при распространенности болезней – 73,55 млн. случаев в год. Такая концентрация полномочий и денежных средств в наших условиях достаточно спорная. Как минимум один орган не может устанавливать правила работы системы и сам же контролировать их исполнение – конфликт интересов очевиден. Сейчас все эти полномочия распределены межу МОЗом, органами местного самоуправления и местными госадмнистрациями, и на сколько необходимо их так срочно централизовать – ответа пока нет. Существует и вторая часть проблемы – отсутствие реестра пациентов22, адекватных баз данных в системе здравоохранения и электронных систем, которые смогут справиться с планируемым потоком информации. Без этого технические ошибки в расчетах, договорах, перечислениях неизбежны. А невозможность автоматически проконтролировать потоки информации содержат почву для злоупотреблений как на центральном так и на региональном уровне.
11. И последнее. Законопроект устанавливает не реальные временные рамки и что бы их «соблюсти» пока нет условий, т. е. принятый Закон выполняться не будет.
- Закон вступает в силу с 1 января 2018 года, т. е. через 6 месяцев. Исключения: требования оплаты медицинских услуг исходя из информации электронного реестра пациентов – начинает действовать с 1 апреля 2018 г. и внесение изменений в систему мед стандартов, плюс создание Специализированного агентства по их разработке - с 1 января 2020 г. Условия для предлагаемого нового финансового механизма не подготовлены. Даже «первичка», которая презентуется, как первый шаг реформы не сможет реализовать закон, поскольку ее сеть, кадры, методики и электронный ресурс не обеспечены. Отсутствует ключевая позиция нового договорного механизма – расчет стоимости медуслуг (тарифов) по единой методике, а значит, объём финансирования отрасли будет определяться по-старому (по количеству населения). За полгода разработать, утвердить методику расчета медуслуг (тарифов), а дальше рассчитать по ней даже одну позицию «лабораторные исследования» для сети «первички» – это задача не выполнимая. Даже если Закон о финансировании примут, под него успеют разработать и принять вместе с бюджетом на 2018 год необходимые перечни услуг и тарифы (что очень сомнительно), а так же сеть успеет заключить договора о медобслуживании, то исходя из всего вышесказанного, цена таких договор будет определяться «ориентировочно», поскольку процессы прикрепления населения к участковому еще не завершены. Как следствие – неравномерность распределения средств и неадекватность в предоставлении помощи.
Из всего можно сделать один вывод. Да, реформа необходима, ее одинаково ждут как медики, так и пациенты, надеясь на будущее улучшение в системе здравоохранения. Но, принятие впопыхах сырого закона и введение неподготовленной финансовой модели, без четких расчетов, готового пакета методик и профилактических мер в кадровой политике никому не принесет ожидаемого результата.
1 Рішення Конституційного суду України: у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України "у державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно" (справа про безоплатну медичну допомогу) від 29 травня 2002 року /2002 та у справі за конституційним поданням 66 народних депутатів України щодо відповідності Конституції України (конституційності) Постанови Кабінету Міністрів України "Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти" (справа про платні медичні послуги) від 25.11.98 15-рп/1998
2 МСЭ — это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. МСЭ проводится для того, чтобы юридически признать человека инвалидом и определить степень повреждения его здоровья. Она предполагает комплексную оценку состояния организма инвалида.
3 Ст.8 Основ законодательства Украины про охрану здоровья – действующая редакция
4 За 2016 год в стране зарегистрировано 90 вспышек ОКИ, 1 942 пострадавших из них 902 ребенка. Уже в 2017 г по состоянию на І квартал (по данным Госпродпортебслужбы) зарегистрировано 44 вспышки кишечных инфекций, пострадали 505 человек, из них 447 детей (88,5%). За аналогичный период 2016 г - 22 вспышки, 165 пострадавших, из них 109 детей (52,2%).
5 Постанова КМУ від 17 вересня 1996 р. № 000 Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних і комунальних закладах охорони здоров’я та вищих медичних навчальних закладах.
6 Постанова КМУ від 25 грудня 1996 р. N 1548 Про встановлення повноважень органів виконавчої влади та виконавчих органів міських рад щодо регулювання цін (тарифів)
7 ЦРБ по статистике МОЗ насчитывается 488, т. е. 30% от всей стационарной сети (2016 год), ЦПМД - ок. 600.
8 По данным ВОЗ, если финансирование медотрасли менее 5% от ВВП, то государственная система просто не работает.
9 Расчет делается исходя из роста ежегодного роста ВВП страны на 3,27% и падения численности населения на 355 тыс. человек к 2021 году.
10 Основы законодательства Украины об охране здоровья
11Клинические протоколы и табеля оснащения медучреждений относятся к стандартам в сфере здравоохранения и являются обязательными для выполнения.
12 За 2016 год в амбулаторно-поликлинических учреждениях сделано 335,3 млн. анализов (51,3% от общего количества по всей сети учреждений МОЗ), из них 117, 6 млн. общеклинических.
13 Субвенция «Придбання медикаментів та виробів медичного призначення для забезпечення швидкої медичної допомоги» – 138 млн. грн
14 Стоимость лечения в стационаре стартует от 1000 грн. и может достигать десятков, сотен тысяч в зависимости от заболевания и вида лечения (стентирование от 30 тыс. грн., онкопатология 100 тыс. грн. и выше).
15 Ст. 141 Основ законодательства Украины про охрану здоровья. К отраслевым стандартам ОЗ относятся: медстандарт, клинпротокол, табель материально-технического оснащения, лекарственный формуляр. Кроме последнего все обязательны для выполнения.
16 Ст. 18 Основ законодательства Украины про охрану здоровья – «Финансовое обеспечение здравоохранения» - Стоимость услуги по медицинскому обслуживанию рассчитывается с учетом структуры затрат, необходимых для предоставления такой услуги в соответствии с отраслевым стандартом в сфере здравоохранения.
17 Отраслевые стандарты: медстандарт, клинпротокол, табель мат-тех. оснащения и лечебный формуляр.
18 Конвенция О минимальных нормах социального обеспечения
19 Ежегодно из Украины выезжает от 7 тыс. медиков.
20 ЦОВВ реализующий госполитику в сфере организации финансирования предоставления медуслуг.
21 Сводный бюджет здравоохранения по 2016 году.
22 По данным КМУ 25 медучреждений в 15 городах присоединились к системе eHealth в Украине. Первый сервис системы – регистрация учреждений первичной помощи – начал работу 19 июня.
