Ситуационная задача №9

Ситуационная задача №9

Больной 37 лет, обратился на прием к ВОП с жалобами на удушье, чувство нехватки воздуха, сухой кашель, потливость общую слабость.

Из анамнеза: со слов брата в течении 8 лет страдает бронхиальной астмой инфекционно - аллергической формы, 3-4 приступа в год, принимает эуфиллин, в таблетках и беротек в ингаляциях. Находится на «Д» учете раньше работал маляром. Женат,  имеет 2 детей.

Объективно: состояние больного тяжелое. Положение вынужденное - ортопноэ.  Кожные покровы бледной окраски имеет место акроцианоз. Потливый, возбужден, речь и дыхание затруднены. ЧД 32 раз в 1 мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Тоны сердца приглушены. АД – 150/90 мм рт. ст. Ps -120, ритмичный, напряженный.

Этап

Необходимый комплекс выполняемых действий

Балл

1

Кратко собрал жалобы с применением открытых и проверочных вопросов у пациента или родственников или сопровождающих или прохожих или окружающих: определил основные жалобы - на удушье, чувство нехватки воздуха, сухой кашель, потливость общую слабость.

  (преподавателю необходимо оценить детализацию выявленных симптомов).

    При необходимости, учитывая тяжесть состояния пациента, позвонил или организовал звонок в скорую помощь. При необходимости оказал неотложную помощь.

1

2

Кратко собрал историю настоящего неотложного состояния у пациента или у родственников или у сопровождающих или у прохожих или у окружающих (anamnesis morbi), выясняя значимые данные для определения причины неотложного состояния или заболевания.

    Из анамнеза: со слов брата в течении 8 лет страдает бронхиальной астмой инфекционно - аллергической формы, 3-4 приступа в год, принимает эуфиллин, в таблетках и беротек в ингаляциях. Находится на «Д» учете раньше работал маляром.

5

3

При невозможности сбора жалоб и анамнеза первую догоспитальную помощь необходимо начать с объективного осмотра, определяя функцию основных жизненно-важных органов и систем с нарушением их деятельности (студент должен продемонстрировать комплексное  и  последовательное качественное исследование  состояния  пациента с соответствующим неотложным синдромом за относительно короткое время).

    Общее состояние – тяжелое. Сознание –  ясное;  Положение –  вынужденное - ортопноэ Осмотр кожных покровов –  Кожные покровы бледной окраски имеет место акроцианоз. Потливый Система дыхания – возбужден, речь и дыхание затруднены. ЧД 32 раз в 1 мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Сердечно-сосудистая система –  Тоны сердца приглушены. АД – 150/90 мм рт. ст. Ps -120, ритмичный, напряженный.

1

4

Определил основную проблему пациента по возможности с указанием причин, вызвавших данное неотложное состояние.

    Основная проблема – Приступ бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность. Причины – БА, инфекционно-аллергическая форма

3

5

Определил, необходимы ли и какие лабораторно-инструментальные исследования, возможно, провести немедленно в условиях СП, СВП или на дому с предварительным обоснованием и объяснением цели проводимого исследования. 

    Измерение А/Д ЭКГ ОАК Осмотр и пальпация гр. клетки(3.1) R графия гр. клетки (3.2) Исследование мокроты

3

6

Дифференциальная диагностика:.

Бронхиальную астму необходимо дифференцировать с другими заболеваниями дыхательных путей

    Хронический обструктивный бронхит Сердечная астма Бронхоэктатическая болезнь

На основании жалоб: на удушье, чувство нехватки воздуха, сухой кашель, потливость общую слабость.

Анамнеза: со слов брата в течении 8 лет страдает бронхиальной астмой инфекционно - аллергической формы, 3-4 приступа в год, принимает эуфиллин, в таблетках и беротек в ингаляциях. Находится на «Д» учете.

Выявленных объективных данных:

    состояние больного тяжелое. Положение вынужденное - ортопноэ.  Кожные покровы бледной окраски имеет место акроцианоз. Потливый, возбужден, речь и дыхание затруднены. ЧД 32 раз в 1 мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно над легкими на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Тоны сердца приглушены. АД – 150/90 мм рт. ст. Ps -120, ритмичный, напряженный.

Выставлен предварительный диагноз:

    Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая. Приступ  бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность II ст.(2 категория)

5

7

Определил, какими необходимыми практическими навыками должен владеть практикующий врач для оказания неотложной помощи данному пациенту:

    ингаляция кислорода

Знание доз, показаний и противопоказаний к применению основных лекарственных средств –

    адреналин 0.1%- 0.3-0.4 мл подкожно, каждые 15-20 минут метилксантины (эуфиллин 2.4%-5.0-10.0мл в\в, 6мг\кг) бронхолитики (сальбутамол, алупент) муколитики и препараты улучшающие проводимости бронхов(амбробене 2мл в\в) препараты ГКС в\в антигистамины ( димедрол 1%-1,0, супрастин 2,0 в\в) инфузионная терапия

4

8

Общие принципы лечения бронхиальной астмы:

    Устранение приступов БА Обеспечить адекватный  газообмен Борьба с дегидратацией и гиповолемией Восстановление электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови; Лечение сопутствующей патологии.

Алгоритм и порядок выполнения практических действий:

1. Исследование мокроты (спирали Куршмана (++), кристаллы Шарко-  Лейдена (++) и эозинофилы 5-6/1)

2. Измерение АД

3. ЭКГ

4. ОАК

5. Осмотр и пальпация гр. клетки(3.1)

6. R графия гр. клетки (3.2)

16

9

Оформил НАПРАВЛЕНИЕ в стационар с указанием Ф. И.О. и год рождения пациента, даты, времени, выставленного неотложного состояния (предварительного диагноза), оказанной догоспитальной помощи и эффективности проведенной неотложной помощи.

НАПРАВЛЕНИЕ

в отделение интенсивной терапии

Ф. 37 лет,

Дата: 30.03.2012 г.; время: 10 ч. 45 мин.

Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая. Приступ  бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность II ст.(2 категория)

Оказанная догоспитальная помощь:

    адреналин 0.1%- 0.3-0.4 мл подкожно, каждые 15-20 минут метилксантины (эуфиллин 2.4%-5.0-10.0мл в\в, 6мг\кг) бронхолитики (сальбутамол, алупент) муколитики и препараты улучшающие проводимости бронхов(амбробене 2мл в\в) препараты ГКС в\в антигистамины ( димедрол 1%-1,0, супрастин 2,0 в\в)

инфузионная терапия

В сопровождении медицинского персонала и родственников пациента, врач определяет ВИД ТРАНСПОРТИРОВКИ:

    Независимо от состояния, после оказания неотложной помощи,  при бронхиальной астме пациент нуждается в госпитализации и лечении в условиях стационара (2-ая категория услуг). 

5

10

ВОП координирует выполненные действия на догоспитальном этапе посредством телефонной связи или через другие контакты (медицинский персонал, родственники пациента). Преподавателю необходимо оценить наличие и последовательность следующих вопросов:

    Мой пациент госпитализирован в реанимацию или в стационар? Подтвердился ли выставленный предварительный диагноз на амбулаторном этапе? Правильно ли была оказана догоспитальная помощь? Все ли назначенные лекарственные средства получает данный пациент? В какой помощи от ВОП или родственников нуждается пациент? Перед выпиской из стационара попросите пациента явиться на повторный визит к своему ВОП.

2

11

По возвращении пациента из стационарного лечения ВОП:

    Ознакомился с выписным эпикризом и оформил окончательный диагноз с учетом формы болезни, фазы активности, течения на основании заключения специалистов (выписного эпикриза).
    Собрал имеющиеся жалобы (при наличии определил основные и второстепенные); Выяснил значимые данные в истории заболевания и истории жизни.
    Выявил и определил факторы риска (управляемые и неуправляемые), имеющиеся у пациента, учитывая жалобы, анамнез и антропометрические данные, выполненные в доврачебном кабинете. Определил, с чем было связано перенесенное неотложное состояние и можно ли было его предупредить? Выявил проблемы пациента (при наличии определил основную и сопутствующие).

  5

12
    Провел повторный объективный осмотр и оценку состояния пациента.

  6

13
    Собрал данные у пациента или его родственников по назначенным немедикаментозным рекомендациям и проведенному лечению лекарственными средствами; По показаниям выполнил или повторил ряд лабораторно-инструментальных исследований с целью определения дальнейшей тактики ведения. 

  5

14

Определил, в каком виде профилактики нуждается данный пациент? Студент должен владеть теоретическими знаниями по данному виду профилактики и уметь объяснить пациенту практические шаги запланированных интегрированных мероприятий.

    Данный пациент нуждается в третичной профилактике.

ТРЕТИЧНАЯ профилактика:

а) предупреждение острых и хронических  осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;

б) продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

4

15

Определил (при необходимости скорректировал) и рекомендовал продолжение немедикаментозного лечения (назначенного на консультации у специалиста или в стационаре) с демонстрацией и объяснением по пунктам пациенту.

Студенту необходимо владеть навыком немедикаментозного лечения БА:

    Режим физической активности; Лечебное питание, диета стол № 15; Фитотерапия; Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание в целях стимуляции инсулярного аппарата; Нормализация обмена липидов, белков, витаминов, микроэлементов; Санаторно-курортное лечение; Рациональная психотерапия; Обучение больного навыкам самоконтроля.

4

16

Назначил по показаниям и объяснил пациенту продолжение (если в этом есть необходимость) медикаментозного лечения с указанием дозы, времени, кратности и длительности приема назначенного лекарственного препарата.

    Эуфиллин 0.15 мг по 1таблетки 2 раза

3

17

Провел обратную связь по назначенным рекомендациям (этапы №15; №16), определив дату и время повторного визита пациента в СП или СВП для повторной оценки состояния и контроля эффективности назначенного лечения.

    Студенту необходимо владеть навыком определения цели и даты повторного визита пациента к ВОП.

5

18

Взял пациента на учет, предварительно определив группу диспансерного наблюдения и объяснением пациенту цели интегрированного контроля и реабилитации.

Пациент взят на диспансерный учет группа Д-III «а»

Диспансеризацию больных с бронхиальной астмой осуществляет ВОП совместно с врачом-терапевтом и аллергологом

Диспансерное наблюдение больных БА осуществляется пожизненно. Задачами диспансерного наблюдения являются:

    Систематическое наблюдение за больными БА и планомерное проведение врачебных осмотров; Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных; Предупреждение и своевременное выявление  осложнений БА и их лечение.

6

19

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги всех видов профилактики соответствующего неотложного состояния.

ВТОРИЧНАЯ профилактика:

    активное выявление БА на ранних стадиях развития (профосмотры, скрининг); немедикаментозная коррекция и своевременное адекватное медикаментозное лечение БА препаратами доказанной эффективности.

ТРЕТИЧНАЯ профилактика:

    предупреждение острых и хронических  осложнений БА, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся управляемых факторов риска БА (курение, аллергия, хронические заболевания дыхательных путей и др.). Устранение провоцирующих факторов (аллергены различной природы, инфекции, стрессы) и базисного лечения препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение; продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.

6

20

Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги по этапам диспансеризации соответствующего неотложного состояния.

1-й – обосновать и установить нозологическую форму заболевания с определением группы диспансерного наблюдения (Д-III);

2-й – определить частоту наблюдений (медицинских осмотров) ВОП в течение запланированного года;

3-й – обосновать осмотры врачей других специальностей, если в этом есть необходимость;

4-й – определить, обосновать наименование и частоту лабораторных и других диагностических исследований в течение запланированного года;

5-й – ВОП должен составить последовательный план лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствующий год наблюдения;

6-й – установить и знать критерии эффективности диспансерного наблюдения за пациентом по соответствующей нозологической форме заболевания с последующим переводом в группу диспансерного наблюдения (Д-III).

4

ВСЕГО:

100