Практическое занятие № 2 Тема: «Дизурия. Дифференциальный диагноз при острых и хронических пиелонефритах. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы» 

Цикл нефрология

  Практическое занятие № 2

Тема: «Дизурия. Дифференциальный диагноз при острых и хронических пиелонефритах. Тактика ВОП. Показания для направления к узкому специалисту или госпитализации в профильное отделение. Принципы лечения, диспансерного наблюдения, контроля и реабилитации в условиях СВП или СП. Принципы профилактики. Принципы преподавания темы» 

Ситуационные задачи

К Вам обратилась женщина  23 лет с жалобами на боли в пояснице, озноб, тошноту и высокую температуру. В анализе мочи выявлено большое количество лейкоцитов. На УЗИ почек каких-либо значимых изменений со стороны почечно-лоханочной системы не обнаружено.

Диагноз

Острый пиелонефрит

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику

Острый аппендицит, холецистит и гинекологические заболевания

Лечение

Антибиотики, антибактериальные препараты

Женщина 23 лет пришла на приём к вам с жалобами: на боль во время мочеиспускания, частые позывы (10-15 раз в сутки) на мочеиспускание.

1. Какие вопросы Вы хотите задать больной?

    Это первый эпизод? Есть ли лихорадка? Отеки на ногах? Боли в спине? Изменился ли цвет мочи?

Это состояние у неё возникло 2 дня тому назад, после долгого сидения в ванне, это уже 3-й эпизод за последние 12 месяцев. Раньше это состояние проходило самостоятельно, температура нормальная.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

2. На что необходимо обратить внимание при осмотре?

    Измерить температуру Оценить цвет кожи Проверить наличие отеков Провести бимануальную пальпацию почек Проверить симптом Пастернацкого

3. Перечислите обследование в условиях поликлиники.

    Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко Бактериальный посев мочи

Информация о больной: в моче лейкоциты 5-6 поле зрения, бакпосев - рост кишечной палочки.

4. О каком заболевании Вы подумали

  Цистит

5.Тактика ВОП.

    амоксициллин/клавуланат 250-125 мг внутрь 3 раза в сутки или цефалексин 250 мг внутрь 4 раза в сутки или норфлоксацин 400мг внутрь 2  раза в сутки

Через три недели проводит микроскопию и посев мочи.

На прием ВОП пришла молодая женщина, 24 года с жалобами на учащенное мочеиспускание.

1.Какие вопросы вы ей зададите

    С чем вы связываете учащенное мочеиспускание Беспокоят ли боли или рези Повышалась ли температура Сопутствующие симптомы О дате последней менструации и возможной беременности.

Пациентка отмечает, что заболела 2 дня назад. Связывает с переохлаждением, было частое мочеиспускание с резью внизу живота. Чувствует озноб. В платной консультативной поликлинике на УЗД установили диагноз пиелонефрит и сказали, что нужно лечиться в больнице. Пациентка беременна, 8 недель.

2.Какие физикальные исследования Вы проведете

    Осмотр Пальпация надлобковой области Поколачивание (определение локализации болей) поясничной области.

Осмотр пациентки не выявил, каких либо изменений. Пальпация (поколачивание) не выявило болезненность поясницы. Надлобковая область болезненна. 

3.Какой предварительный диагноз Вы поставите?

- Острый цистит.

4. Какие лабораторно-инструментальные исследования Вы назначите?

    Анализ мочи (средняя порция).

Шкала оценки

5. Какое лечение применяется при остром цистите беременных

    Обильное питье
    Цефалексин, 250 мг внутрь 4 раза в сутки или Амоксицилин/клавунат, 250/125 мг внутрь 3 раза в сутки, или нитрафурантоин, 50 мг внутрь 4 раза в сутки (если противопоказаны бета-лактомазные антибиотики) Следует помнить, что в третьем семестре нитрофурантоин противопоказан (вызывает гемолиз у плода/новорожденного), триметоприм беременным не назначают.
    Повторная консультация, рационально через 5 дней. В случае опасных признаков беременности немедленно.

К вам, на прием привели 7 летнего мальчика с ночным недержанием мочи

С какими заболеваниями вы будете дифференцировать ночное недержание мочи

    Инфекции мочевых путей Сахарный диабет Несахарный диабет Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (стрессы) Аномалии развития мочевых путей

2. Какие исследования детям старше 6 лет проводятся при энурезе мочевых путей

    Осмотр ребенка Общий анализ мочи (сахар, белок, лейкоциты, наличие бактериурия и др.)
    Экскреторную урографию при подозрение на органические изменения мочевых путей УЗИ почек при подозрение на органические изменения мочевых путей

3. Какое  лечение вы назначаете для решения данной проблемы.

    При психических нарушениях показана консультация психолога и гипноз Использование сигнальных звуковых устройств  для того, чтобы разбудить ребенка ночью и отправить в туалет Возможно использование трициклических  антидепрессантов (имипрамин 10-25 мг, не более 50 мг., внутрь, на ночь). Часто имеют противопоказания, эффект временный.

4. Какие советы вы дадите родителям  (здесь выявляется и оценивается отношение курсанта к проблеме пациента).

    Объяснить ребенку (при отсутствии органических причин недержания мочи), что такие нарушения встречаются часто и быстро проходят Не ругать ребенка Больше хвалить его Не ограничивать питье Не будить ребенка ночью для мочеиспускания Чтобы ребенок не боялся вставать ночью в туалет, оставлять в его комнате включенный ночник Чтобы постель ребенка оставалась сухой, подкладывать под простынь специальную ткань, впитывающею жидкость (не пользоваться подгузниками) Следить чтобы каждое утро ребенок принимал душ

5. Что характерно для вторичного ночного недержания мочи?

    Если ночное недержание мочи исчезло надолго, а потом вновь появилось Вторичное ночное недержание мочи встречается в любом возрасте

Молодой человек 18 лет из Каракалпакии,  проходит обследование для военкомата. У него в  моче обнаружено значительное количество гноя, и эритроциты без бактерий. Вас попросили обследовать его.

1. Какие данные анамнеза еще будут интересовать Вас?

1)о симптомах,  о наследственности по заболеваниям почек в семье, 2)болел ли сам больной раньше, 3)контактировал ли с туберкулезными больными, не болел ли сам туберкулезом.

Дополнительная информация: У него есть боль в надлобковой области и спине уже более 7 месяцев. Так же он отмечает учащенное мочеиспускание, общую слабость и быструю утомляемость и выраженную потливость по ночам. Его температура в последние 6-7 месяцев всегда выше 37 градусов. У  старшего брата - туберкулез легких.

2. Как вы будете проводить осмотр? Какие  исследования необходимы

Осмотр: температура, аускультация легких, осмотр живота, и половых органов (включая пальпацию мошонки и простаты. Исследования: ОАК, ОАМ, посев мочи,

3. Ваш диагноз - ТБ  МПП.

4. Тактика ВОП – Госпитализация.

Больной О, 27  лет, обратился в СВП с жалобами на повышение температуры тела до 38.9  с ознобом, постоянные боли в поясничной  области и частое болезненное мочеиспускание. Впервые  заболел 2 года тому назад во время командировки. Объективно: пониженного  питания. Отеки под глазами, АД100/70мм. рт. ст.  Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий б/б. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого  резко (+) справа, умеренно слева.

Ваш предварительный диагноз: Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии активного воспаления

1. С какими заболеваниями надо дифференцировать: Острый аппендицит, холецистит, гломерулонефрит,  острый интерстициальный нефрит, туберкулез почек.

2.Какие обследования необходимо для уточнения диагноза? ОАК, ОАМ, бак посев мочи

3.ВОП тактика? Госпитализация.

Мальчик 13 лет.  В течение  недели его беспокоили боли в зубе. 3 дня назад ему удалили больной зуб. Вчера он сказал матери, что у него красная моча. Мать принесла мочу на анализ в поликлинику. Выяснилось, что в моче - сплошь эритроциты, белок -+. При осмотре - бледный, несколько отечное лицо. АД 140/100.

Ваш диагноз и лечение - острый.  гломерулонефрит (постстрептококковый)

Тактика ВОП - Госпитализация.

Лечение - амоксициллин, обильное питье, постельный режим);