Внезапная кардиальная смерть. Виды остановок кровообращения
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра: АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ
Предмет: НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И СКОРАЯ ПОМОЩЬ
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
практического занятия
НА ТЕМУ:
ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ.
ВИДЫ ОСТАНОВОК КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Составители: . – ассистент кафедры анестезиологии и
реаниматологии ТМА
– старший преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии ТМА
Тема № 1: «ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ.
ВИДЫ ОСТАНОВОК КРОВООБРАЩЕНИЯ».
Универсальная модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время 293 мин | Количество студентов 8-10 |
Вид учебного процесса | Практическое занятие |
Структура учебного занятия | Вводная часть Теоретическая часть Аналитическая часть - Кейс стадии - Тесты 4. Практическая часть |
Цель учебного занятия: | -Усвоение студентами патофизиологических механизмов, диагностики и клинических проявлений внезапной смерти.
|
Студент должен знать: | - понятие о синдроме внезапной смерти. - Клиника и диагностика клинической смерти. - Виды остановки кровообращения (желудочковая тахикардия без пульса, фибрилляция желудочков, асистолия, электромеханическая диссоциация). - Базовые и специализированные методы сердечнолегочнойцеребральной реанимации. - Оценка эффективности сердечно-легочной реанимации |
Студент должен уметь |
|
Педагогические задачи:
| Результаты учебной деятельности:
|
Методы обучения | Лекция, инсерт, мозговой штурм, демонстрация, видеопросмотр, дискуссия, беседа, обучающая игра, кейс - стади |
Формы оранизации учебной деятельности | Фронтальная, коллективная работа в группах, индивидуальная, «мозговой штурм», «ручка на средине стола», «инциндент». |
Средства обучения | Раздаточные учебные материалы, визуальные материалы, диапроектор, графопроектор, доска стенд, классическая школьная доска, видеофилмы, муляжи, графические органайзеры, текст. |
Способы и средства обратной связи | Блиц-опрос, тестирование, презентация результатов выполнения учебного задания. |
«ВНЕЗАПНАЯ КАРДИАЛЬНАЯ СМЕРТЬ.
ВИДЫ ОСТАНОВОК КРОВООБРАЩЕНИЯ».
Типовая технологическая карта учебного занятия
Этапы работы, время | Содержание деятельности | |
Преподавателя | Студентов | |
I этап. Введение в учебное занятие (30 минут) | Сообщает тему, цель и планируемые учебные результаты. Знакомит с планом, особенностями учебного занятия. Дает список литературы (приложение № 6) Сообщает показатели и критерии оценки учебной работы на занятии (приложение № 5) | Слушают и записывают, уточняют, задают вопросы. |
II этап. Основной (243 мин) | 2.1. Проводит актуализацию знаний посредством блиц-опроса/вопросно-ответной формы/ мозгового штурма и т. д. (приложение №2). 2.2. Последовательно описывает действия по организации образовательного процесса согласно структуре/ плану практического занятия. | Отвечают, конспектируют. Работают в группах, презентуют результаты групповой работы. |
III этап. Заключительно - результирующий (20 мин.) | Делает заключение по теме, концентрирует внимание студентов на главном, сообщает о важности проделанной работы для будущей профессиональной деятельности. Оценивает деятельность групп (отдельных студентов) подводит итоги взаимооценки. Анализирует и оценивает степень достижения цели учебного занятия (приложение № 5). Дает задание для самостоятельной работы, сообщает показатели и критерии его оценки (приложение № 7). | Проводят самооценку, взаимооценку. Задают вопросы. Записывают задание. |
1. Место проведения занятия, оснащение
- кафедра анестезиологии и реаниматологии, аудитория, палаты интенсивной терапии, операционная, палаты в хир. отделении;
- Таблицы, слайды по теме занятия.
кафедра анестезиологии и реаниматологии;
- Комплект муляжей, раздаточный материал, таблицы, видеофильм; ТСО: TV-DVD - видео.
Мотивация
Часто встречающийся синдром, внезапной кардиальной смерти, знание этого синдрома поможет при диагностике, дифференциальной диагностике и оказании неотложной медицинской помощи. Знание этого синдрома необходимо как студентам при дальнейшем изучении ими хирургии, терапии, гинекологии. так и повторение и проверка своих знаний по анатомии, нормальной и патологической физиологии так и педагогам и врачу общей практики.
Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, нормальной и патологической физиологии, хирургии, терапии, гинекологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими этих же дисциплин и для дифференциальной диагностики и клинических проявлений внезапной смерти.
3. Содержание занятия
Теоретическая часть
.
Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция “цепочки выживания” [П. Баскет, 1993]. Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре [W. Кауе, М. Manciny, 1996]. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено [, 1996]. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения [Г. Гроер, Д. Кавалларо, 1996].
Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что “реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть”. Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.
Основные положения сердечно-легочной реанимации были изложены в руководстве П. Сафара, созданного по заказу Всемирной федерации обществ анестезиологов (ВФОА) в 1968 году. Впоследствии оно неоднократно дополнялось и переиздавалось. Изложенная ниже методика проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации базируется на стандартах, принятых ВФОА, и соответствует принятым в нашей стране принципам оживления организма.
6.1. Теоретическая часть
Внезапная коронарная смерть
(ВКС) смерть, наступающая в ближайшие 56 часов от начала инфаркта миокарда.
Этиология
1. ИБС
2 ТЭЛА
3. Хронические заболевания сердце и легких
4. отравление
5. утопление
6. электротравмы
Клиническая картина
1. отсутствие пульса на крупных артериях (асистолия)
2. отсутствие дыхания (апноэ)
3. отсутствие сознания
4. расширение зрачков
Осложнения
1. ддыхательная ннедостаточность
2. гипоксия
3.гиперкапния
Дифференциальный диагноз
1.ТЭЛА
2.ИБС
3.отеком легких
4. острое легочное сердце
Лечение
1.начать СЛР
2.ведение адреналина 1 мг1: 10.000в/в
3. атропин 1 мг в\в
Используемые на данном занятии новые педагогические технологии:
Метод «Снежков»
Тема практического занятия: «Алгоритм СЛР»
Время проведения: цикл – неотложные состояния и скорая помощь.
Место проведения: аудитория
Присутствующие лица:
Ведущий – ассистент группа студентов 8 – 9 человек, проходящих цикл неотложных состоянийИнструменты, принадлежности, наглядные пособия:
Доска, мел. Наглядные пособия (таблицы, схемы, слайды)Цель занятия: Обучить студентов клинике, диагностике и оказанию неотложной помощи при внезапной коронарной смерти.
Задачи: используя метод «Ручка на середине стола», в игровой форме закрепить у студентов навыки по оказанию неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.
Ход занятия:
Ассистент делит всю группу на 2 подгруппы по 3-4 человека Обеим подгруппам предлагается общее задание, состоящее из 3 вопросов- этиология внезапной кардиальной смерти
- клиника и диагностика внезапной кардиальной смерти
- алгоритмы действия при внезапной кардиальной смерти
Выделяется время на подготовку 15-20 минут
Ассистент во время подготовки:
- наблюдает за работой студентов в малых группах
- контролирует выделенное время
- способствует активизации всех студентов в обеих группах
Действия студентов:
Каждая из двух групп начинает активно работать над заданием, т. е. на листе бумаги коллективно записывают ответы на поставленные вопросы.
Этиология внезапной кардиальной смерти- ИБС
- ТЭЛА
- Хронические заболевание сердце и легких
- отравления
- утопления
2. Клиника и диагностика внезапной кардиальной смерти
- отсутствие пульса на крупных артериях (асистолия)
-отсутствие дыхание (апноэ)
- отсутствие сознание
- расширение зрачков
3. Алгоритм действий при внезапной кардиальной смерти
- начать СЛР
- ведение адреналина 1 мг1: 10.000в/в
- атропин 1 мг в\в
Аналитическая часть
Ситуационная задача №1
Больной 50 лет жалуется на внезапно начавшиеся приступ учащенного сердцебиение, слабость, головокружение, боль в области сердца, одышку, кожные покровы бледные.
АД низкое 90/60 мм рт ст пульс 180-190 уд в минуту
ЭКГ ЧСС 200 в минуту, деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 сек, отсутствует зубец Р.
1. Предварительный диагноз
2. Первая неотложная помощь
3. Медикаментозная терапия
4. Дифференциальный диагноз
Ответы:
1.Пароксизмальная желудочковая тахикардия
2.Электрическая кардиоверсия.
3.Лидокаин 80-120мг в/в болюсно или 1,5 мг/кг в течении 3-5 мин затем 2-4 мг/мин капельное введение.
Амиодорон в дозе 300 мг в течении 10 мин
4.Мерцательная аритмия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, политопная желудочковая экстроситолия
Ситуационная задача №2
Больной 70 лет в бессознательном состоянии, отсутствует дыхание, пульс, отмечается расширение зрачков. На ЭКГ отсутствует ритм, прямая линия.
1. Предварительный диагноз
2. Определите вид остановки кровообращения
3. Алгоритм неотложной помощи
4. Медикаментозная терапия
Ответы:
1.Состояние клинической смерти
2.Остановка кровообращения по типу асистолия
3.Положить больного на твердую прямую поверхность, обеспечить проходимость дыхательных путей, прекордиальный удар, начать СЛР. электрическая кардиоверсия.
4.Адреналин 1 мг в/в, Лидокаин 80-100мг в/в болюсно, Атропин 1 мг в/в, Дофамин 100 мг в/в.100% кислород
Ситуационная задача №3
Больной жалуется на чувство остановки сердца, боли сжимающего характера в области сердца, одышку, общею слабость сухость во рту. На ЭКГ синусовый ритм, деформированный QRS комплекс, с компенсаторной паузой после каждого второго ритма, укорочен сегмент S=T и зубец Т расположен дискордантно по отношению к главному зубцу комплекса QRS. ЧСС 65 в минуту.
1.Предварительный диагноз
2.Дифференциальная диагностика
3.Медикаментозная терапия
4.Тактика ведения больного
Ответы:
1.Желудочковая политопная экстросистолия
2.Экстроситолия предсердная, экстросистолия из предсердно-желудочкового узла
3.При ИМ Лидокаин 50-100 мг в/в, Амиодорон 800-1600мг в сут. в течении 1-3 нед. До достижения эффекта, поддерживающая доза 400 мг/сут
4.Устранение провоцирующих факторов, лечение нейрогенных экстросистол, регулярное занятие спортом, при выраженных субективных ощущениях медикаментозная терапия
Ситуационная задача № 4
Больной 56 лет жалобы на нестерпимые давящие боли в левой половине грудной клетки длительностью более 30 минут, неисчезающие после приема нитроглицерина. Беспокойство чувства страха смерти, одышка. Больной бледный отмечается холодный липкий пот. Аускультативно глухость 1 тона, появление трехчленного ритма при аускультации, шум трение перикарда. На ЭКГ подъем сегмента S-T в отведениях появляется зубец QS и отрицательный зубец Т.
Предварительный диагноз
Алгоритм неотложной помощи
Медикаментозная терапия
Дифференциальная диагностика
Ответы:
1.Острый инфаркт миокарда
2.Обезболевание, применение антикоагулянтов, обеспечение проходимости дыхательных путей, при остановки кровообращения начать СЛР.
3.Морфин 2-6 мгв/в, для снятия брадикардии игипотензии Атропин 1мгв/в Стрептокиназа 1 млн ЕД в/в втечении 1 часа. Гепарин 5000 ед в/в При гипотензии Дофамин 10 мкг/кг час.
4.Приступ стенокардии, невралгии грудного отдела, инфаркт легкого, ТЭЛА.
Ситуационная задача № 5
Больная 59 лет, отмечает внезапное появление боли в груди, чувства страха, нарастающую одышку, кашля, цианоз. Отмечается набухание шейных вен. АД 60/20 мм. рт. ст. Пульс нитевидный.
Предварительный диагноз. Методы обследования Неотложная интенсивная терапия. Профилактика
Ответы:
1.ТЭЛА
2. ЭКГ, ЭхоКГ, Контрастная венография, Рентгенография грудной клетки, дуплексное сканирование сосудов.
3. Купирование болевого синдрома, НЛА, антикоагулянтная терапия - гепарин 5000-10000ЕД в/в струйно, стрептокиназа 250000ед, дезагреганты, тромболитики, кортикостероиды, кислородатерапия, оперативное удаление тромбов.
4. Аспирин.
Практическая часть
Выполнение практических навыков
1.Правила проведения ИВЛ с помощью мешка Амбу.
№ | Время для выполнения задания - 10 минут | Максимальный балл | Набранные баллы |
1 | Общий подход к больному. | 20 | |
2 | Определить наличие дыхания. | 20 | |
3 | Обеспечить проходимость дыхательных путей: санацией полости рта, запрокидыванием головы, выдвиганием нижней челюсти, использованием воздуховодов. | 20 | |
4 | Правильное использование маски с подбором её размеров, сжатие мешка «Амбу», с контролем экскурсии грудной клетки. | 20 | |
5 | Мониторинг уровня сознания и гемодинамики и появления самостоятельного дыхания. | 20 | |
6 | Итого | 100 |
2.Алгоритм проведения дефибрилляции.
№ | Время для выполнения задания - 10 минут | Максимальный балл | Набранные баллы |
1 | Общий подход к больному | 10 | |
2 | Правильное положение больного | 20 | |
3 | Соблюдение условия электроимпульсной терапии никто из участников реанимации не должен прикасаться к кровати и больному. | 20 | |
4 | Точное соблюдение техники электроимпульсной терапии:один электрод дефибриллятора устанавливается в области верхного правого края грудины под ключицей, другой - латеральнее левого соска по срединно - подмышечной линии. | 20 | |
5 | Обработка поверхности грудной клетки электропроводным гелем или марлей, смоченной солевым раствором. | 20 | |
6 | После готовности дефибриллятора электроды плотно прижимаются к грудной клетке. | 10 | |
7 | Итого | 100 |
3.Правила проведения сердечно-легочной реанимации
№ | Время для выполнения задания - 10 минут | Максимальный балл | Набранные баллы |
1 | Подход к больному и личная безопасность. Уложить больного на твердую поверхность. Общий подход к больному. | 10 | |
2 | Определить наличие дыхания и пульса на сонной артерии. | 20 | |
3 | Если дыхания и пульса нет, то немедленно приступить к СЛР. | 10 | |
4 | Убедиться в проходимости дыхательных путей, сделать два пробных вдоха. | 10 | |
5 | Если дыхательные пути непроходимы путей запрокидыванием головы назад. | 20 | |
6 | При травме шейных отделов позвоночника выдвинуть нижнюю челюсть вперед. | 10 | |
7 | Для непрямого массажа сердца основания ладоней нужно приложить на два пальца выше мечевидного отростка. При этом руки должны быть прямыми и пальцы не должны соприкасаться с телом пострадавшего. | 10 | |
8 | У взрослого человека соотношение между непрямым массажем сердца и искусственным дыханием, - 30:2. | 10 | |
9 | Итого | 100 |
7. Формы контроля знаний, навыков и умений
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№ | Успеваемость в % | Оценка | Уровень знаний студента |
1 | 96-100% | Отлично “5” | Полный правильный ответ на вопросы об общем представлении, этиологии и патогенезе, дифференциальной диагностике, методах оказания неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Подводит итоги и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. |
2 | 91-95% | Отлично “5” | Полный правильный ответ на вопросы об общем представлении, этиологии и патогенезе, дифференциальной диагностике, методах оказания неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует. Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. |
3 | 86- 90% | Отлично “5” | Поставленные вопросы об общем представлении, этиологии и патогенезе, дифференциальной диагностике, методах оказания неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует. Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. |
4 | 81-85% | Хорошо “4” | Поставленные вопросы об общем представлении, этиологии и патогенезе, дифференциальной диагностике, методах оказания неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. |
5 | 76-80% | Хорошо “4” | Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает общие представления, этиологию и патогенез, дифференциальную диагностику при синдроме внезапной кардиальной смерти. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. |
6 | 71-75% | Хорошо “4” | Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает общие представления, но не полно перечисляет этиологию и патогенез, не полностью разбирается дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. |
7 | 66-70% | Удовлетво- рительно “3” | Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает общие представления, не полно перечисляет этиологию и патогенез, но плохо разбирается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. |
8 | 61-65% | Удовлетво рительно “3” | Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в общем представлении, ошибки в этиологии и патогенезе, плохо разбирается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. |
9 | 55-60% | Удовлетво рительно “3” | Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в общем представлении, плохо разбирается в этиологии и патогенезе, путается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Рассказывает неуверенно, имеет частичные представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно |
10 | 50-54% | Недовлетво- рительно “2” | Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает общие представления, плохо разбирается в этиологии и патогенезе, путается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. |
11 | 46-49% | Неудовлет ворительно “2” | Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает общие представления, плохо разбирается в этиологии и патогенезе, путается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. Ситуационные задачи решены неверно при неправильном подходе. |
12 | 41-45% | Неудовлетворительно “2” | Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает общие представления, не полностью перечисляет этиологию и патогенез. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. |
13 | 36-40% | Неудовлет ворительно “2” | Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает общие представления. Практически не разбирается в этиологии и патогенезе, путается в дифференциальной диагностике и оказании неотложной помощи при синдроме внезапной кардиальной смерти. |
14 | 31-35% | Неудовлет ворительно “2” | На вопросы не дает ответов. Не знает общие представления, этиологию и патогенез, дифференциальную диагностику при синдроме внезапной кардиальной смерти. |
9. Хронологическая карта занятия |
№ | Этапы занятия | Формы занятия | Продолжительность в 293 мин. |
1 | Вводное слово преподавателя (обоснование темы) | 10 | |
2 | Обсуждение темы практического занятия, оценка исходных знаний студентов с использованием новых педагогических технологий (малые группы, ситуационные задачи, деловые игры, слайды, видеофильмы и др.) | Опрос, объяснение | 90 |
3 | Подведение итогов обсуждения | 10 | |
4 | Предоставление студентам наглядных пособий (препараты, компьютерные программы, схемы и др.) и дача пояснений к ним | 60 | |
5 | Самостоятельная работа студентов по усвоению практических навыков | Изучение препаратов, выписывание рецептов | 90 |
6 | Выяснение степени достижения цели занятия на основании освоенных теоретических знаний и по результатам практической работы и с учётом этого оценка деятельности группы | Устный опрос, тесты, проверка результатов практической работы, дискуссия обсуждение. | 20 |
7 | Заключение преподавателя по данному занятию. Оценка знаний студентов по 100 балльной системе и её оглашение. Дача задания на следующее занятие (комплект вопросов) | Информация, вопросы для самостоятельной подготовки | 13 |
10. Контрольные вопросы
Определение – внезапной кардиальной смерти. Патогенез развития ВКС (внезапной кардиальной смерти). Стадии клинического течения ВКС. Причины внезапной кардиальной смерти. Принципы первичной врачебной помощи в догоспитальном этапе Клиника.11. Рекомендуемая литература
Основная
Воробьев. Справочник практического врача в 2-х томах, 1990 г., 240с. А. Узлан. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. Практикум, 1995. 600с. Библиотека семейного врача, 1999,340с. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах, М, Медицина,1998, 457с. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. М., Практикум, 1998г,438с. Лечение болезней внутренних органов в 4-х томах. Москва. Медицинская литература. 1999, 2000, 2003.340с. Диагностика болезней внутренних органов в 4-х томах. Москва. Медицинская литература. 1999, 2000,2003, 340с. "Дифференциальная диагностика внутренних болезней'. Медицина 1997г., 8-том.230с. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. 1989,465с.Дополнительная
10.Дон X. "Принятие решения в интенсивной терапии"., 1-П том. М."Медицина", 1995г.467с.
11.Машковский "Лекарственные средства", 1996 г.543с.
12. "Трудный диагноз". М., 1995 г.164с.
