Свидетельство об инвалидности

Свидетельство об инвалидности

Только для внутреннего пользования CATS

Дата выдачи        

Выдан        

Charlotte Area Transit System

Свидетельство об инвалидности

Инструкции для заявителя:

Заполните верхнюю часть данной формы. Вашему лечащему врачу необходимо заполнить нижнюю часть формы и отправить ее в центр транспортных услуг вместе с Вашим официальным документом, удостоверяющим личность, или водительскими правами. Стоимость идентификационной карты составляет 1,00 долл. США. Данная карта даст Вам возможность пользоваться транспортными услугами Charlotte Area Transit System по льготному тарифу.

Ф. И.О.	Дата рождения	/        /
(Фамилия)	(Имя)	(Отчество)	месяц  день  год
Адрес	Квартира
Город	Почтовый индекс

Я подтверждаю, что вся представленная выше информация является верной и точной. Я соглашаюсь использовать идентификационную карту, которая выдается в рамках данной программы для использования по назначению.

Подпись

Дата

Инструкции для лечащего врача:

Если Ваш пациент отвечает приведенным ниже критериям, заполните нижнюю часть данной формы.

Медицинское свидетельство

Я подтверждаю, что вышеуказанное лицо имеет постоянную или временную инвалидность. Предполагаемый срок инвалидности:

Постоянная	Временная	Дата истечения срока	/        /
месяц  день  год
Подпись лечащего врача
Ф. И.О. лечащего врача (печатными буквами)
Адрес лечащего врача
Название организации (если применимо)

	310 East Trade Street
Charlotte, NC 28202
Телефон: [phone]
CSVSF04	ред.: август 2009 г.	Факс: [phone]