Направление на медицинское освидетельствование

Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 2

к Инструкции о порядке

проведения военно-врачебной

экспертизы и медицинского

освидетельствования в органах

внутренних дел Российской

Федерации и внутренних войсках

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

  Угловой штамп

органа внутренних дел

  (воинской части)

  НАПРАВЛЕНИЕ N ________

  на медицинское освидетельствование

В ________________ военно-врачебную комиссию ______________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование)

1. Прошу освидетельствовать _______________________________________________

___________________________________________________________________________

  (специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество,

  год рождения)

для определения по состоянию здоровья:

1.1.  Годности  к  службе  в  органах внутренних  дел  (военной  службе  по

контракту  во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы

внутренних дел (военную службу по контракту) на ___________________________

  (должность,

___________________________________________________________________________

  наименование подразделения и группа предназначения)

___________________________________________________________________________

1.2. Годности к поступлению в _____________________________________________

  (наименование образовательного учреждения,

___________________________________________________________________________

  его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения,

  его факультет)

1.3. Годности к службе, военной службе в __________________________________

  (должность, наименование

___________________________________________________________________________

  подразделения и вида деятельности, группа предназначения, номер

  войсковой части)

1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением ______________

  (выслуга лет,

___________________________________________________________________________

  причина увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других

  войсках, органах внутренних дел)

1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях

___________________________________________________________________________

(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей

___________________________________________________________________________

  Инструкции, либо иностранное государство)

1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.

1.7. ______________________________________________________________________

  (указать иную цель освидетельствования)

2. Основание ______________________________________________________________

  (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании)

___________________________________________________________________________

3. При освидетельствовании прошу обратить внимание ________________________

___________________________________________________________________________

4. Предыдущее освидетельствование ВВК _____________________________________

  (наименование комиссии)

проводилось _______________________________________________________________

  (число, месяц, год)

5.  Поступил  на  службу  в  органы  внутренних  дел  (призван  на  военную

службу, поступил на военную службу по контракту) __________________________

  (число, месяц, год,

___________________________________________________________________________

  для военнослужащих - какой призывной комиссией призван)

6. Контракт заключен до ___________________________________________________

  (число, месяц, год)

7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ___________________

  (кадровый

___________________________________________________________________________

  аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)

  Начальник

  Командир ________________________________

  (специальное, воинское звание,

  подпись, инициал имени, фамилия)

  Телефон __________________

  М. П.

"__" ___________ 20__ г.

Срок действия направления – 3 месяца со дня выдачи.

Угловой штамп органа внутренних дел или

войсковой части обязателен.