Именной регистрационный заявочный лист

Именной регистрационный заявочный лист

Международный (36-й республиканский) технический Учебно-аттестационный семинар Руководитель – шихан КАХА БАСИЛИЯ Минск, 19-20 марта 2016

ИМЕННОЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ*

организация ___________________________________________ город___________________________

№	Фамилия, полное имя	номер членс-кого билета БФШК	оплата членс-ких взносов 2016	год рож- дения	пол- ных лет	квали- фика- ция (киу, дан)	программа	сумма разового членского взноса	оплата фото (50 000 руб.)	плани- руемая аттестация (указать на какой дан)	приме- чания
специ-альная	общая	ознако-митель-ная
→	Семинаров Всеволод	3510	+	1991	23	1 киу	+	---	---	…	50 000	I дан
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

* Передается в оргкомитет семинара руководителем (представителем) участвующей организации при регистрации 19.03.2016

Всего заявлено ____ участников. Сумма разовых членских взносов ________________  Руководитель организации

Всего заказано ____ фотографий. Сумма оплаты за фотографии __________ рублей  (________________)