ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Институт последипломного образования
Кафедра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
для цикла профессиональной переподготовки
по специальности «СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ»
Название темы: Осложнения на ортопедическом этапе и в процессе диспансерного наблюдения за пациентами при протезировании имплантатами.
Раздел 11.
Форма обучения: с отрывом от работы Категория слушателей: врач-стоматолог-ортопед; руководитель структурного подразделения - врач-стоматолог-ортопед Продолжительность лекции: 6 часов (270 минут)Уфа -2015
Тема: Осложнения на ортопедическом этапе и в процессе диспансерного наблюдения за пациентами при протезировании имплантатами.
Цель:
Разобрать возможные осложнения при протезировании имплантатами и методы предупреждения осложнений.
Содержание занятия
Осложнения, возникающие на ортопедическом этапе при изготовлении протезов с опорой на имплантаты, можно объединить в две группы:
ранние, которые, как правило, являются следствием грубых технических ошибок и возникают в первые 2 мес. после изготовления протезов; поздние, возникающие в процессе длительного пользования зубными протезами и обусловленные недостатками планирования биомеханической схемы установки имплантатов и нерациональным изготовлением зубных протезов, опирающихся на них.К числу ранних осложнений относится неточная припасовка каркаса к абатментам, которую выявляют по возникновению болей или чувствительности в виде тяги абатмента каркасом протеза. Для устранения этого осложнения необходимо распилить каркас, соединить его части, спаять каркас и повторить примерку. Если при повторной примерке каркаса определяются болевые ощущения, то следует получить новый двойной оттиск и изготовить новый каркас. Для оценки точности прилегания каркаса к абатменту следует определить зоны повышенного давления с помощью жидкотекучей оттиск - ной силиконовой массы и провести рентгенологическое исследование.
Ослабление 1-2 винтов через 2— 3 нед. после фиксации протеза чаще возникает при окклюзионной перегрузке отдельного участка протеза. Для устранения этого осложнения необходимо затянуть винты с усилием до 40 Н/см2 и провести повторную проверку окклюзионных взаимоотношений. Через 2 нед. осуществляют контрольный осмотр с выверкой окклюзионных контактов. Если при повторной проверке через 2—3 нед. определяется ослабление винтов, то причина кроется в:
- плохой припасовке протеза к абатментам; выраженных окклюзионных несоответствиях зубных рядов; неправильном выборе конструкции протеза, чаще слишком большой консоли.
Это осложнение устраняют путем повторной припасовки каркаса протеза к абатментам после выявления зон их повышенного контакта с помощью жидкотекучей оттискной массы второго слоя; необходимо тщательно выверить окклюзионные взаимоотношения, уменьшить окклюзионную площадь консоли или выключить ее из окклюзии. Если при осмотре через 2 нед. опять выявлено ослабление винтов, то необходимо изменить конструкцию протеза, т. е. добавить имплантаты, исключить консольную конструкцию протеза, тщательно спланировать и проверить окклюзионные взаимоотношения. При каждом откручивании винтов на этом этапе их следует заменять новыми.
При нагрузке на имплантаты важную роль играют резьбовые соединения: они дают возможность снять протезы, оценить состояние мягких тканей под протезом и в области шейки имплантата. При необходимости можно провести коррекцию протеза и осуществить лечебные мероприятия при мукозите и периимплантите. Этого нельзя сделать при цементной фиксации протеза на абатмент имплантата.
Резьбовые соединения являются наиболее слабым звеном всей конструкции, так как при их ослаблении возможны неадекватные нагрузки на имплантат. Если силы соединения имплантата с телом протеза меньше сил, возникающих при окклюзии, то неизбежны микродвижения в месте их соединения. В последующем микроэкскурсии протеза относительно имплантата приводят к разрыву винта. Подобная картина часто возникает при соединении имплантата с естественными зубами, так как периодонт и имплантат функционируют по-разному.
Для укрепления резьбовых соединений используют противовибрационные соединения, механические запорные устройства с меняющимся шагом резьбы и противоротационые устройства. Многое определяет материал, из которого изготовлено резьбовое соединение. Если это золотосодержащий сплав, то из-за его ковкости и пластичности необходимо дополнительное затягивание винтов. Лучше использовать винты из титана, характеризующегося высокой пластичностью и механической прочностью. Ослабление винтов выявляют в первые дни пользования протезом. Клинический опыт показывает, что через 2 нед. требуется дополнительное затягивание винтов не менее чем в 30 % резьбовых соединений.
В то же время благодаря отсутствию абсолютной жесткости резьбовых соединений по сравнению с цементной фиксацией их можно применять, соединяя естественные зубы с имплантатом. При этом происходит практически одинаковое перераспределение окклюзионных сил между имплантатом и соединенным с ним зубом.
Резьбовое соединение из-за наличия микропространств в его конструкции всегда является источником микробного загрязнения полости рта, поэтому при подобном способе соединения протеза с имплантатами требуется применение дополнительных мер гигиены.
Перелом винта или винтов, фиксирующих протез или абатмент, возникает при недостаточной припасовке протеза к абатменту или абатментам, неправильном выборе конструкции протеза и нарушениях в окклюзионных взаимоотношениях. Если происходит повторный перелом винтов, то необходимо изменить конструкцию протеза: устранить консоль, уменьшить окклюзионную поверхность, выключить из окклюзии защитные бугорки в протезе. При необходимости следует увеличить количество имплантатов. Во всех случаях окклюзионные взаимоотношения должны быть максимально сбалансированы при всех движениях нижней челюсти.
Перелом каркаса протеза возникает при использовании слабого металлического каркаса или слишком больших консолях. В этих случаях рекомендуется переделать протез с учетом выявленных ошибок: уменьшить или исключить консоли, уменьшить ширину окклюзионной поверхности протеза, тщательно выверить окклюзионные контакты, при необходимости увеличить количество имплантатов, перед проведением повторного протезирования исключить бруксизм или парафункцию жевательных мышц.
Сколы керамики возникают при нарушении окклюзионных взаимоотношений или повышенном преждевременном контакте на отдельных участках протеза, реже — при бруксизме или парафункции жевательных мышц. Для предотвращения сколов следует тщательно выверить окклюзионные взаимоотношения, а при выявлении бруксизма или парафункцин необходимо изготовить ночную каппу и провести соответствующее ортопедическое лечение.
В более позднем периоде в процессе динамического наблюдения определяют осложнения в виде различных воспалительных явлений в зоне контакта костной ткани, имплантатов и зубного протеза. Это свидетельствует о несоответствии между механической нагрузкой от протеза на имплантаты и возможностями костной ткани адекватно ее воспринимать. Подобное состояние возникает при неправильной биомеханической схеме установки имплантатов и неправильном протезировании, когда один или несколько имплантатов в процессе жевания испытывают неадекватно большую нагрузку.
Перелом имплантата возникает при окклюзионной перегрузке. Для устранения осложнения необходимо удалить имплантат, через 2—3 мес. установить новый имплантат большего размера или увеличить количество имплантатов и соответственно переделать конструкцию протеза.
Кровоточивость при зондировании вокруг имплантата возникает при мукозите или начинающемся переимплантите. В связи с этим необходимо улучшить гигиену полости рта, обращая особое внимание на места прилегания протеза к абатментам и карманы вокруг оставшихся зубов, и по показаниям провести пародонтологическое лечение.
Переимплантиты формируются как следствие неадекватной окклюзионной нагрузки на костную ткань от имплантата с последующим присоединением патогенной микрофлоры полости рта. Патогенная микрофлора проникает через над - и поддесневые отложения и постепенно приводит к нарушению имплантодесневого прикрепления и последующему инфицированию тканей вдоль тела имплантата.
Для ликвидации воспаления следует провести этиотропное лечение, устранить факторы, поддерживающие воспаление, выполнить комплекс гигиенических и парод онтологических мероприятий с одновременной нормализацией окклюзионных взаимоотношений, вплоть до переделки протеза и изменения его геометрии. Возможно проведение «лоскутной» операции с гингивопластикой.
Окклюзионная перегрузка может вызвать постепенную потерю костной ткани вокруг одного или нескольких имплантатов. В этих случаях при невозможности нормализации окклюзионных взаимоотношений в протезе следует установить дополнительный имплантат или имплантаты и изменить конструкцию протеза с учетом сложившейся клинической ситуации.
При потере костной ткани вокруг имплантата необходимо провести мероприятия по ее регенерации.
При просвечивании абатмента сквозь окружающую его слизистую оболочку следует произвести пересадку соединительнотканного трансплантата.
У пациентов, которым выполнено протезирование на имплантатах, не всегда возможно восстановить фонетику в полной мере. Для полноценного произношения звуков следует устранить пространство между имплантатами с помощью гингивального протеза либо изготовить временный акриловый протез с учетом особенностей фонетики пациента и закончить протезирование, основываясь на результатах пользования временными протезами.
Данные статистики позволяют сделать вывод, что при правильной установке имплантатов и оптимальной биомеханики протезов они могут служить достаточно длительное время. Протезы с опорой на имплантаты следует рассматривать как естественные зубы. Окклюзионная перегрузка может привести к перелому протеза либо хронической окклюзионной травме костной ткани вокруг имплантата. При плохой гигиене полости рта повышается риск воспаления тканей, окружающих имплантат.
Учет этих факторов позволит врачу прогнозировать сроки пользования зубными протезами с опорой на имплантаты. Однако, как и в случаях применения традиционных несъемных конструкций протезов, дать какие-либо полные гарантии сложно.
Десятилетнее клиническое наблюдение пациентов с частичной адентией верхней и нижней челюстей, которым были установлены протезы с опорой на имплантаты, показало, что процент сохранности имплантатов на нижней челюсти составил 100 %, на верхней 92 %.
P. S. Henry и соавт. (1996), проанализировав результаты наблюдений в течение более 5 лет за пациентами, которым были установлены одиночные имплантаты, пришли к выводу, что конструкции, фиксированные на нижней челюсти, функционировали в 100 % случаев, а установленные на верхней челюсти — в 96,6 %.
При наблюдении в течение более длительного периода времени, от 11 до 15,5 лет, установлено, что из 259 имплантатов 3 было удалено после второго хирургического этапа, 11 — в различные сроки после протезирования [Zarb G. A., Schitt M. S., 1996]. Авторы пришли к выводу, что при установке имплантатов необходимо учитывать состояние костной ткани, схемы их размещения и особенно биомеханические факторы при изготовлении протезов с опорой на имплантаты.
(2004) сообщает о результатах клинического наблюдения за 62 пациентами после имплантации. В первые 8 нед. было удалено 4 % имплантатов в связи с несовершенством техники имплантации, в течение первого года — 8 % имплантатов вследствие недооценки биомеханических факторов. Последующее наблюдение показало, что при учете состояния костной ткани и окклюзионных взаимоотношений, выборе оптимальной биомеханической схемы установки имплантатов, применении шинирующих балочных мезиоструктур, объединяющих имплантаты, профессиональной гигиене полости рта возможны положительные результаты лечения.
Н. Зицман и П. Шерер (2005), проанализировав большое количество публикаций, касающихся изготовления протезов с опорой на имплантаты, пришли к выводу, что сроки пользования протезами и интеграция имплантатов определяются не возрастом пациентов, а состоянием костной ткани, биомеханической схемой установки имплантатов и зафиксированных на них зубных протезов.
Анализ результатов лечения группы пациентов с проведением традиционного протезирования мостовидными протезами и протезами с одиночными коронками, показал, что через 5 лет отрицательный результат зафиксирован у 5 %, а через 10 и 15 — у 64 и 82 % соответственно вследствие пародонтологических проблем, плохой гигиены полости рта и действия биомеханических факторов зубных протезов [Kerchbaum Т. et al., 1991].
Влияние многих факторов риска при имплантологическом лечении можно предотвратить, проводя регулярное диспансерное наблюдение.
