Утверждаю
Руководитель производственного подразделения
(участка, цеха)
__________________________
(должность)
__________________________
(ФИО)
__________________________
(подпись)
"___" ____________ 20__ г.
НАРЯД-ДОПУСК НА РАБОТЫ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ – ГАЗООПАСНЫЕ РАБОТЫ (Оригинал находится на месте работ возвращается координатору по выдаче НД после завершения работ) | № ______________ | |||
Выдан: | Действителен до: | |||
(Наименование предприятия/организации) | (Дата) | (Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | Смена: | □ День □ Ночь | Начало работ: | |
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | (Время) | |
1) На выполнение работ: | ||||
(Наименование работ и условия их выполнения) | ||||
2) Место проведения работ: | ||||
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | ||||
3) Наряд-допуск выдан: | ||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | ||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | ||
4) Действующие опасные факторы | ||||
□ Повышенный содержание взрыво - пожароопасных паров/газов | □ Повышенное содержание вредных паров/газов | □ Недостаточное содержание кислорода в воздухе рабочей зоны | □ Повышенная запыленность, загазованность | |
□ Передвигающиеся изделия, материалы | □ Движущиеся машины, механизмы | □ Падающие сверху предметы, заготовки, инструменты | □ Открываемые или незакрытые люки, отверстия в зоне производства работ | |
□ Рабочее место с затрудненным доступом | □ Разлетающиеся искры, брызги расплавленного металла, частицы, осколки | □ Неровная, скользкая рабочая поверхность | □ Работа или оборудование, производящие источник возгорания | |
□ Повышенная/пониженная t0 воздуха рабочей зоны | □ Повышенная/пониженная t0 поверхности оборудования, материалов | □ Избыточное давление в сосудах и оборудовании | □ Нахождение рабочего места в замкнутом пространстве | |
□ Недостаточная освещенность рабочей зоны | □ Неблагоприятные погодные условия | □ Обрушающиеся породы, камни | □ Поступление опасных и/или вредных продуктов из смежных технологических систем | |
Другие (указать): | ||||
5) Используемые системы обеспечения безопасности работ, СИЗОД: | ||||
□ Удерживающая система | □ Система позиционирования | □ Страховочная система | □ Эвакуационная и спасательная система | |
□ Фильтрующий противогаз | □ Шланговый изолирующий противогаз | □ Автономный дыхательный аппарат | ||
6) Используемое оборудование, инструмент | ||||
□ Ручной электроинструмент | □ Ручной ударный инструмент | □ Омедненный искробезопасный инструмент | □ Шлифовальная машина | □ Газовые баллоны |
□ Подъемные сооружения | □ Землеройная машина | □ Газорезательное / электросварочное оборудование | □ Средства освещения рабочих мест, сигнализации и связи | □ Индивидуальный газоанализатор |
□ Заглушки | □ Оборудование блокировки / маркировки | □ Другое (указать) | ||
7) Необходимые документы, прилагаемые к наряду-допуску | ||||
□ ПБР | □ ППР | □ Схема отключения/подключения оборудования | □ Схема подземных коммуникаций | □ План мероприятий при аварийной ситуации, проведении спасательных работ |
□ Схема установки/снятия заглушек | □ Другое (указать) | |||
8) До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия | ||||
□ Определить опасную зону, оградить, установить знаки безопасности | □ Обеспечить выполнение работ только обученным персоналом | □ Проверить исправность оборудования, инструментов, средств защиты | □ Ознакомить с ППР, проектной, технологической документацией | |
□ Снять давление в оборудовании, удалить вредные и взрывоопасные продукты | □ Обеспечить отключение / блокировку / маркировку оборудования | □ Проверить комплектность / исправность СИЗОД | □ Обеспечить страхующего / наблюдающего / сигнальщика | |
□ Обеспечить наличие средства связи | □ Обеспечить искусственное освещение рабочей зоны | □ Обеспечить наличие средств оказания первой помощи | □ Ознакомить с планом мероприятий при аварийных ситуациях | |
□ Обеспечить периодический / постоянный замер ГВС | □ Обеспечить надежный доступ / выход | □ Обеспечить надлежащую вентиляцию | □ Обеспечить наличие первичных средств пожаротушения (огнетушителей) | |
Другие (указать): | ||||
9) Особые условия проведения работ | ||||
10. Анализ газовоздушной среды |
(Заполняется перед началом работ по наряду-допуску, каждые 30 мин. во время проведения газоопасных работ, после окончания работ)
Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | ФИО, подпись лица, проводившего анализ |
Обратная сторона наряда-допуска
ДОПУСК | |||||||
11) Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасному производству работ, указанные в наряде-допуске выполнены, РАЗРЕШАЮ ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ РАБОТ | |||||||
Ответственный за подготовительные работы: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Допускающий к работе: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Подразделение газоспасательной службы (при отсутствии сотрудник подразделения ПЭБ, ОТ и ГЗ): | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Другое, если необходимо: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
ВЫПОЛНЕНИЕ | |||||||
12) Я лично проверил на месте производства работ применение требуемых контрольных мер (включая требования ПБР) | |||||||
Дни по порядку | D1 (_____/_____) | D2 (_____/_____) | D3 (_____/_____) | D4 (_____/_____) | D5(_____/_____) | D6 (_____/_____) | D7(_____/_____) |
Ответственный производитель работ | |||||||
13) Наряд-допуск продлен до: | |||||||
(Дата) | (Должность, Ф. И.О.) | (Подпись допускающего к работе) | |||||
ЗАКРЫТИЕ | |||||||
14) Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. НАРЯД-ДОПУСК ЗАКРЫТ | |||||||
Ответственный производитель работ: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |||||
Лицо, выдающее наряд-допуск: | |||||||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Продление срока действия наряда-допуска |
(Заполняется при условии проверки условий труда на рабочем месте, соблюдения мероприятий по безопасному производству работ, указанных в наряде-допуске, применения требуемых контрольных мер)
Продлен до: | ||
(Дата) | (Время) | |
Ответственный руководитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Ответственный производитель работ: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Другое, если необходимо: | ||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) |
Приложение Целевой инструктаж |
(Заполняется перед началом работ по наряду-допуску, в том числе при изменении состава бригады)
Форма регистрации Целевого инструктажа | ||||
ВАЖНО: Подписывая данную форму, я свидетельствую, что получил исчерпывающую информацию о выполняемой работе и сопутствующих ей опасных факторах | ||||
№ | ФИО | Квалификация, группа допуска | Инструктирующий | Инструктируемый |
Приложение Проверка Безопасности Работ | |
Описание работ: | |
(Наименование работ и условия их выполнения) | |
Место проведения работ: | |
(Отделение, цех, участок, установка, аппарат, здание, сооружение) | |
Дата и время производства работ: | |
(Дата) | (Время) |
Ответственный руководитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Подразделение газоспасательной службы (при отсутствии сотрудник подразделения ПЭБ, ОТ и ГЗ): | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Ответственный производитель работ: | |||
(Должность, Ф. И.О.) | (Подпись) | (Дата) | |
Этапы работ | Опасные факторы | Меры контроля | Ответственное лицо |
Этап 1: Подготовительный | |||
Этап 2: Выполнение работ | |||
Этап 3: Окончание работ | |||
Комментарии: | |||
