Медицинское представление на ребенка
Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
Дата рождения ____________________________, возраст ____________________________
Анамнез:
Беременность по счету_____________, протекала___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Роды по счeту___________, на сроке ________________, особенности _________________
_____________________________________________________________________________
Вес ________________, рост____________________
Когда начал держать голову____________ сидеть _______________ходить______________
гyление ___________ лепет ______________ слово ____________ фраза ________________
Наследственность _____________________________________________________________
Перенесенные инфекции до 2-х лет _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные инфекции после 2-х лет ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Травмы черепа ________________________________________________________________
Болел ли менингитом, полиомиелитом, энцефалитом, в каком возрасте ________________
_____________________________________________________________________________
Отмечались ли припадки, в каком возрасте, с какого период какого характера___________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение специалистов:
ЛОР__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сурдолог__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Офтальмолог__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Невролог _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Хирург ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Психиатр_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ст. медсестра _______________________
М. П.
«____» _________________ 20___г.
