Некоторые вопросы обязательного медицинского страхования

Стремительные изменения в экономике, как мировой так и национальных влечет неизбежные изменения и в сегментах финансового рынка. Не может эта тенденция не отразиться и на страховом рынке, который и так лихорадит, в связи с реформами в законодательстве, так и присовокупились девальвационные «качели».

Страховой сегмент финансового рынка Казахстана, безусловно динамично развивается и показывает не плохие результаты, но развиваясь в условиях практически без конкуренции, варясь в «собственном соку», не может выйти на качественно новый уровень.

Если подойти методически к вопросу определения присутствует ли страховой рынок в РК в полной мере и является ли полноценным сегментом, можно рассмотреть по основным критериям.

Признаки рынка:

Наличие инфраструктуры, профессиональных участников рынка. Наличие финансового инструмента. Аккумулирование значительных финансовых средств. Инфраструктура в РК представлена 34 страховыми организациями, при этом участниками АО «Фонд гарантирования страховых выплат» являются 30 компаний. Количество профессиональных участников страхового рынка в динамике снижается незначительно в среднем 68 за последние годы.

Таблица 1 - Институциональная структура страхового сектора

Показатели	01.08.2013	01.08.2014	01.08.2015
Количество страховых организаций	35	34	34
в том числе по страхованию жизни	7	7	7
Количество страховых брокеров	13	14	15
Количество актуариев	72	71	62
Количество страховых (перестраховочных) организаций являются участниками АО "Фонд гарантирования страховых выплат"	31	30	30
Количество представительств страховых организаций-нерезидентов РК	3	3
Примечание: составлено на основании отчетности НБ РК

2. В широком смысле признаками финансового инструмента можно выделить: наличие реквизитов, (ФИО, дат, сроков, стоимости и т. д.) гаранта и обращаемости (продать-купить-передать). Таким инструментом является страховой полис. Разъяснения касаются только пункта в части обращаемости. Страховой полис может быть передан (переоформлен), по страховому медицинскому полису может быть обслужен близкий член семьи и т. д.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

3. На сегодняшний день в страховом рынке накоплены значительные денежные средства. 263 082,9 млн. тенге с аккумулировано к августу 2015 года. Если сравнивать с другими сегментами финансового рынка, то, конечно, показатели будут казаться скромными, если показатели банковского рынка (141 млрд. тенге) и пенсионного рынка (4985,2 млрд. тенге). Но учитывая тот факт, что страховые премии не такие стабильные и крупные по сумме, не считая обязательных и доверие к страховому рынку не так высоко, по объективным причинам, то показатели не плохие.

Таблица 2 - Поступление страховых премий

2013 год	2014 год	2015 год	Изм в % 2014/ 2015 г.
Сумма млн. тенге	доля,%	сумма млн. тенге	доля,%	сумма млн. тенге	доля,%
Всего, в том числе по:	211 513,1	100,0	253 072,6	100,0	263 082,9	100,0	8,5
Обязательному страхованию, в том числе:	48 679,6	23,0	53 118,6	21,0	67 845,1	25,8	10,5
Добровольному личному страхованию, в том числе:	85 155,0	40,3	92 111,9	36,4	73 596,3	28,0	3,7
Добровольному имущественному страхованию	77 678,5	36,7	107 842,1	42,6	121 641,5	46,2	10,5
Примечание: составлено на основании источника [2,4]

Из года в год сумма поступлений растет, рынок развивается, следовательно можно сделать вывод, что страховой рынок в РК есть и показывает неплохие результаты роста.

Что же касается реформирования в части внедрения обязательного медицинского страхования, которое призвано решить многие проблемы, то первые шаги в этом направление уже делаются [12].

ЗАКОН РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН «Об обязательном социальном медицинском страховании» от 01.01.01 года № 000 утратил силу, а Закон Республики Казахстан от 01.01.01 года «Об обязательном социальном медицинском страховании» не введен в действие. Настоящий Закон призван регулировать общественные отношения, возникающие в системе обязательного социального медицинского страхования [13,14].

В этих условиях неопределенности, постараемся внести ясность в некоторые аспекты обязательного медицинского страхования. Прежде определимся с понятиями.

Четкого определения медицинского страхования в литературе нет.

Википедия дает следующее определение: Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

определяет медицинское страхование как страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе с болезнью [15, 255].

Закон РК дает следующее понятие:

обязательное социальное медицинское страхование - комплекс правовых, экономических и организационных мер по оказанию медицинской помощи потребителям медицинских услуг за счет активов фонда социального медицинского страхования [13,14].

Как видим, предполагается определенный комплекс услуг, на которые мы можем рассчитывать при определенных условиях и предполагается некий фонд, где будут аккумулироваться средства (отчисления) получателей этих услуг.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

В настоящее время все существующие системы здравоохранения в отношении участия государства и производителя и потребителя медицинской помощи, сводятся к трем основным экономическим моделям. Это:

бюджетной системой

В настоящие время реформы предполагают переход от модели государственной медицины с бюджетной системой финансирования к интегрированной модели.

Данную модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Она представляет собой систему здравоохранения основанную на принципе интегрированной экономики: рынок медицинских услуг с системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. При этом обеспечивается обязательное медицинское страхование всего (или практически всего) населения страны при определенном участии государства в гарантировании и финансировании страхового фонда. Роль же рынка медицинских услуг заключается в удовлетворении потребностей населения сверх гарантированного перечня, давая свободу выбора для потребителей медуслуг. Интегрированная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.

Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

В гос. бюджете на 2015 год на здравоохранение было заложено 30 570 231 тыс. тенге (из общей суммы 7 080 294 232 тыс тенге), что составляет 0,4 %, тогда как на оборону выделено 0,2%. В сравнении с другими странами – в РФ 1-2%, в странах дальнего зарубежья доля составляет до 15%. [4]

В социально-страховую модель включены признаки государственной, и рыночной моделей. При этом уклон может соблюдать как в одну, так и в другую стону. Модель может быть ближе к государственной, или к рыночной.

Так, рыночная модель подразумевает наличие конкуренции, что создаст условия для роста качества, поиска и внедрения инноваций, естественного отбора эффективных стратегий, управленческих новаций в предоставлении услуг. Для потребителей медицинских услуг есть серьезные опасения: чрезмерный рост затрат на медицину, сложность осуществления государственного контроля, риск возникновения кризиса перепроизводства, навязывание и производство неоправданных услуг, предпосылки для недобросовестных методов конкуренции, недостаточное внимание к системе профилактики и, самое главное, неравный доступ к медицине.

В 2017 году в Казахстане планируется введение социального медицинского страхования. Предполагается внедрение данной системы несколькими этапами. Основная идея это – внедрение принципа финансирования здравоохранения за счет средств государства, работодателя, гражданина и иных источников и таким образом обеспечить солидарную ответственность участников системы в сохранении здоровья.

Насколько готова казахстанская система здравоохранения к этой реформе, можно судить по работе Департамента комитета оплаты медицинских услуг МЗ СР РК по г. Алматы.

Основным условием для внедрения обязательного медицинского страхования является создание в стране мощной финансовой базы, так как государству с недостаточно развитой экономикой это не под силу. Казахстан показывает неплохие результаты по макроэкономическим показателям, росту ВВП и, не смотря мировой экономический кризис, и предпринимаемые государством вопросах, касающихся социальных гарантий (образования, здравоохранения, пенсионного обеспечения и др.)

Вхождение Казахстана в число 30-ти развитых стран мира без создания современной системы здравоохранения, основанной на новых научных достижениях и технологиях, на новаторских подходах, невозможно.

С 2010 года с введением Единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан (ЕСНЗ) были проведены кардинальные преобразования в системе здравоохранения, направленные на улучшение здоровья граждан страны. Все эти меры способствовали повышению престижа казахстанской системы здравоохранения и дали базу для перехода к новой модели здравоохранения предоставления медицинских услуг. [3]

Как видно из вышеизложенного, затраты государственного бюджета на здравоохранение – достаточно затратная отрасль, а государство, даже с самой эффективной и развитой экономикой, не всегда может обеспечить граждан бесплатной и качественной медицинской помощью. Значит, требуется новая модель финансирования. Сегодня казахстанская медицина имеет бюджетную модель с некоторыми элементами добровольного медицинского страхования.

Сегодня, практически каждое мед. учреждение - каждая больница и поликлиника имеет платное отделение. Тем самым подталкивая пациентов к обращению к специалистам с которыми можно расплатиться дополнительно, и естественным выглядит шаг предпринимаемый в сторону мед. страхования, во избежание моментов по получению незамедлительной мед помощи при наличии полиса. Не только государство, но и сам пациент, и его работодатель в цепочке по обеспечению и облегчению этого процесса. Тем самым солидарную ответственность за здоровье гражданина Республики несут все три стороны.

Как следует из концепции первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), сможет получить каждый казахстанец, независимо от региона и места проживания. То есть, придя на первичный прием к врачу, пациенту гарантировано, окажут квалифицированную медицинскую помощь, финансируемую из республиканского бюджета.

Соответствие квалификации работников здравоохранения с нынешней нехваткой врачей и медицинских сестер, как в крупных городах, так и в регионах, представляют определенную проблему в проведении данной реформы, но государством опять же в бюджете заложены средства на подготовку и переподготовку, повышение квалификации кадров государственных организаций здравоохранения. Также проводится обязательная сертификация врачей и медицинских сестер.

Некоторые элементы уже сейчас отработаны и внедрены (свободный выбор врача и медицинской организации, работа портала бюро госпитализации с автоматическим определением даты госпитализации, принцип «деньги за пациентом», информатизация и создание электронных баз и порталов, внедрение безбумажного документооборота и др.). Так же принцип закрепления за поликлиникой и возможность ее смены не реже определенного (6 мес., 1 год) периода.

В вопросе получения всего объема медицинской помощи в рамках ГОБМП пенсионеров, людей с ограниченными возможностями и детей буед применен принцип солидарности. То есть, модель страхования, вводимая в Казахстане, будет достаточно гибкой в том аспекте, что сегодня человек работает и из своей заработной платы делает отчисления, а завтра он пенсионер, но все равно в полном объеме будет получать медицинскую помощь. Или вчерашний ребенок, лечение которого оплачивает государство, вырастая, начинает работать и эти средства Фонду возвращает.

Таким образом, будут действовать 3 пакета:

Первый - базовый пакет представляет собой гарантированный государством объем медицинской помощи, финансируемый из республиканского бюджета. Второй - страховой пакет, предоставляемый из вновь создаваемого Фонда медицинского страхования. Это: амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь (за исключением социально-значимых заболеваний), стационарозамещающая помощь (за исключением социально-значимых заболеваний), восстановительное лечение и медицинская реабилитация, паллиативная помощь и сестринский уход, высокотехнологичная помощь. В дополнение к этим пакетам, граждане, при участии в добровольном страховании, могут получить медицинские услуги на договорной основе.

При этом государство будет вносить взносы за экономически неактивное население. Работодатели - за наемных работников. Работники и самозанятые граждане, зарегистрированные в налоговых органах - за себя.

Формы индивидуального обязательно мед страхования принятые в международной практике [7]:

1. Премиум (premium): Сумма страховки, уплачивается работодателем потребителю медицинского страхования.

2. Франшиза (deductible): Сумма, которую страхователь должен платить наличными, прежде, чем достигнет лимита и ваша страховка начнет их покрывать. Это может занять несколько визитов врача или получения рецепта, прежде чем застрахованное лицо достигает франшизы и страховая компания начинает платить за медицинское обслуживание. Но зачастую, мед. компаниям выгоднее разбивать на несколько мелких процедур, с целью получить с пациента наличные, т. к. не все полисы дают право накопительной системы, для предъявления оплаты через полис, и оплачивают только серьезные и дорогостоящие мед услуги.

3. Со-платеж (co-payment): сумма, которую застрахованный должен платить из своего кармана по страховке здоровья за каждое конкретное посещения или услуги. Предполагает фиксированную сумму доплаты за визит к врачу, медуслуги или лекарственные препараты

4. Сострахование (co-insurance): покрытие расходов страховой компанией и пациентом в процентном соотношении, начинающееся после полной выплаты франшизы. Примечание: Не все услуги оплачиваются. Застрахованные, как правило, должны платить полную стоимость услуг из собственного кармана.

5. Лимит оплаты наличными (out-of-pocket limit) — максимальная сумма, потраченная из вашего кармана в течение года, достигнув которой, страховка начинает покрывать ваши расходы в 100% размере.

• Годовой лимит (annual limit) — годовой лимит покрытия страховой компанией ваших мед расходов [8]

Рассматривая зарубежный опыт, можно изучив его принять ко вниманию положительные наработки. Вот, к примеру в РФ кроме первичной медико-санитарной помощи, (включая профилактическую помощь, скорую медицинскую помощь), жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

Таким образом, перечень предлагаемых услуг за счет бюджета значительно шире, чем планируется в РК.

Медицинское страхование в РФ – не просто автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за конкретные медицинские услуги, предоставляемые пациентам. Таким образом, оно становится экономическим рычагом, позволяющим провести структурную перестройку системы здравоохранения. [10; с.300]

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» и одним из ключевых принципов отмечен некоммерческий характер. Т. е. страховые организации в соответствии с требованиями закона осуществляют деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе, поэтому вся получаемая прибыль от этих операций (деятельности) направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования. [11; с. 226]

Также интересным может быть опыт Польши. Там действует система с открытием медицинского сберегательного счета (МСС) как инструмента для финансирования расходов частных лиц на медицинские услуги в Польше. МСС, представляющий собой механизм финансирования здравоохранения, основан на накоплении личных сбережений с целью оплаты медицинских услуг в будущем.

Главным образом тот аспект, что есть добровольные МСС, на которых аккумулируются сбережения и которые рассматриваются частными лицами как инструмент финансирования лечения из собственного кармана, в частности после выхода на пенсию. Интеграция концепции и характеристики МСС, а также финансового продукта, сочетающего МСС с медицинской страховкой на установленную максимальную сумму, которую может уплатить больной самостоятельно (за определенные медицинские услуги в течение определенного периода времени; расходы сверх этого лимита выплачиваются программой медицинского страхования). Дисконтированная стоимость медицинских расходов держателя МСС оценивается с учетом ожидаемых расходов, банковской ставки по вкладу и продолжительности жизни. [9]

Для аккумулирования обязательных ежемесячных взносов на базе Комитета оплаты медицинских услуг МЗСР РК будет создан Фонд социального медстрахования в организационно-правовой форме некоммерческого акционерного общества. Учредителем и единственным акционером, которого будет выступать Правительство РК.

Ставка взносов государства за граждан особых категорий (социально-уязвимые слои населения) составит 7% от среднемесячной заработной платы. При этом размер ставки будет поэтапно повышаться: 4% в 2017 году, 5% с 2018 года, 6% в 2023 году, с 2024 года - 7%.

Общий размер ставки взносов работодателей составит 5% от дохода, при этом отчисления начинаются с 2% в 2017 году, 3% в 2018 году, 4% в 2019 году и с 2020 года -5%. Принимая во внимание, что данные отчисления будут относиться на вычеты при исчислении корпоративного подоходного налога, реальная нагрузка на работодателя составит в 2017 году - 1,6%, в 2018 году - 2,4%, в 2019 году - 3,2%, с 2020 года - 4%.

Ставка взносов работников составит 2% от дохода, при этом их отчисление начнется с 2019 года - 1%, с 2020 года - 2%. [6]

Стоит особо отметить, что сумма, с которой будут отчисляться проценты, не будет превышать 15 минимальных заработных плат.

Нельзя обойти вниманием тот факт, что система обязательного медицинского страхования уже вводилась в РК в 1996 г. и просуществовала 3 года. Т. Иманбаев, возглавлявший ФОМС скрылся с накопленными в фонде средствами. Поэтому доверие населения было серьезно подорвано и убедить его в обратном, это также один из затруднительных моментов внедрения системы. Для этого необходима адекватная юридическая нормативно-правовая база. Все недостатки и недоработки должны быть максимально учтены, и повторение их должно быть сведено к минимуму.

Положительным моментом является то, что от уплаты взносов в Фонд социального медстрахования освобождаются некоторые категорий граждан социально-уязвимых слоев населения (среди них: дети; многодетные матери; участники и инвалиды ВОВ; инвалиды; лица, зарегистрированные в качестве безработных; лица, обучающиеся и воспитывающиеся в интернатных организациях; лица, находящиеся в отпусках в связи с рождением ребенка, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет; пенсионеры; военнослужащие; и т. д.)

Работа фонда по инвестированию средств тоже должна регламентироваться и отслеживаться, т. е. быть прозрачной. Если сравнивать с прибыльностью пенсионного рынка. То показатели недавно созданного Единого пенсионного фонда оптимистичны, на 08.2015 г. прибыль составила 1147,1 млрд. тенге (увеличившись более чем на 15% за аналогичный период прошлого года). С начала года наблюдается увеличение относительных показателей, характеризующих роль пенсионного сектора в экономике Республики, а именно отношение пенсионных накоплений к ВВП с 11,7% до 12,1% , пенсионных взносов к ВВП с 9,5 до 9,9%, «чистого» инвестиционного дохода к ВВП с 2,6 до 2,8%.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что создание фонда может существенно продвинуть не только систему здравоохранения на более высокий уровень, но и оздоровить страховой рынок в целом.

Таким образом, данный подготовительный этап будет направлен на формирование фонда и аккумулирования средств, которые не будут лежать «не работая», так как, инфляционные и девальвационные влияния не позволят использовать средства в долгосрочном периоде.

Список литературы:

оциальное медицинское страхование в Казахстане. [Электронный ресурс] // Будем здоровы. – 2015 г. - URL: http:///headings/ Интервью с руководителем Департамента комитета оплаты медицинских услуг МЗ СР РК по г. Алматы, д. м.н. Рамазановым Манасом Ембергеновичем. Отчетность НБ РК 2013-2015 гг. http://www. . [Электронный ресурс] Единая национальная Система здравоохранения РК. Концепция создания единой национальной системы здравоохранения Республики Казахстан. [Электронный ресурс] // Акимат акима Алатауского района. – 2015 г. - URL: http://alatau. almaty. Отчетность Министерства финансов РК 2013-2015 гг. http://www. minfin. [Электронный ресурс] Н. Корольков. На какую медпомощь можно рассчитывать в ближайшем будущем? [Электронный ресурс] // Капитал. – 2016. – 14 января. - URL: http:///gosudarstvo/46974 Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2012 год. Agency for Health care Research and Quality (AHRQ). "Questions and Answers About Health Insurance: A Consumer Guide." August 2007. Jump up to: a b Prior Authorizations. . Retrieved on 2011-10-26. Борда Марта. Оценка исходного баланса медицинского сберегательного счета для покрытия расходов на лечение (в Польше) //Вестник финансового университета.- М.: 2015 г. – №4. – С. 76-82. Под ред. Страхование: учебник для вузов. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2010. – 511 с. Страховое дело: учеб. пособие для вузов. – М.: Инфра-М, 2010. – 324 с. , Теория и практика страхования: учеб. пособие для вузов. – Алматы.- Интре-пресс, 2010. – 268 с. Закон Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании» от 01.01.01 года № 000 Закон Республики Казахстан от 01.01.01 года «Об обязательном социальном медицинском страховании». Страхование: теория, практика, зарубежный опыт.: учебник для вузов. Алматы. – Экономика – 2015. – 408 с.

Некоторые вопросы обязательного медицинского страхования

Домашний очаг

Справочная информация

Техника

Общество

Образование и наука

Мир

Бизнес и финансы