Ситуация

I. Ситуация

  Специальность, область применения: ВОП терапия, акушерство–гинекология, анестезиология

Тема: «Гипертензивные нарушения во время беременности и родов»

Проблема: Выбор тактики ведения, диагностики и  оказание неотложной помощи при гипертензивных нарушениях во время беременности и родов в условиях СВП и ГВП.

Краткое изложение клинического случая

В СВП на прием пришла беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня. В течении недели появились отеки по всему телу и стало повышаться АД до 140/90 мм рт. ст.. Лечение не получала. Вредных привычек не имеет. Домохозяйка.

Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без осложнений.

Объективно: общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое,  отмечается гиперемия лица, генерализованные отеки.  АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный.

Акушерский осмотр: Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, I позиция, передний вид, головное предлежание, вне тонуса, ВДМ-33см, ОЖ-86см, сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. 

Цель определить методы диагностики, обследования и тактику ведения и при гипертензивных нарушениях во время беременности и родов на уровне первичного звена

Задачи:

Научить диагностировать и уметь проводить мониторинг при гипертензивных нарушениях; Перечислить методы диагностики,  составить и обосновать план обследования на уровне СВП и ЦРБ. Сформировать умение и навыки оказания неотложной помощи в первичном звене при тяжелой преэклампсии и эклампсии; Научит  критериям дифференциальной диагностики и интерпретации основных  функциональных методов исследований при беременности с гипертензивным синдромом; Определить  степень необходимости последующего наблюдения (медикаментозного и немедикаментозного лечения) Выработать навыки по послеродовой реабилитации женщин имевших гипертензивные нарушения, включая методы контрацепции.

Триггерные  вопросы

Дайте определение ГИБ, ХАГ, легкой и тяжелой преэклампсии, эклампсии; Что входить к критериям артериальной гипертензии во время беременности; Какие изменения происходят у плода при тяжелой преэклампсии; Какие дополнительные исследования необходимы в данной ситуации в условиях СВП, ЦРБ? Виды противосудорожных препаратов и антигипертензивных средств Необходима ли оказание экстренной помощи и госпитализация, если да, то в стационар какого профиля?

Связи с другими разделами курса

Анатомия и физиология Терапия Акушерство и гинекология Неотложные состояния

II. Вариант решения ситуации

Обобщение случая для преподавателя: В СВП на прием пришла беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня. В течении недели появились отеки по всему телу и стало повышаться АД до 140/90 мм рт. ст.. Лечение не получала. Вредных привычек не имеет. Домохозяйка.

Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без осложнений.

Объективно: общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое,  отмечается гиперемия лица, генерализованные отеки.  АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный.

Акушерский осмотр: Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, I позиция, передний вид, головное предлежание, вне тонуса, ВДМ-33см, ОЖ-86см, сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. 

Дополнительная информация дается студентам при сборе информации

Предшествующий медицинский анамнез:

Из перенесенных заболеваний - частые простудные заболевания (исключить пиелонефрит); в 7 лет переболела гепатитом; менструации с 13 лет, половая жизнь с 20 лет,  брак 1.

Аллергии нет. Семейный/соц. анамнез: замужем, имеет двух детей, домохозяйка, не курит, не пьёт.

Эпид. анамнез

В контакте с инфекционными больными не была, Препараты крови не получала Инъекционную терапию отрицает На приеме  у гинеколога и стоматолога не была 

Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без осложнений.

Физикальный осмотр:

Общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое Кожные  покровы обычной окраски, отмечается гиперемия лица, генерализованные отеки АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный.

Акушерский осмотр:

Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, I позиция, передний вид, головное предлежание, вне тонуса,  ВДМ-33см, ОЖ-86см,

сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту, приглушенное, ритмичное. 

Обследования, проведенные в СВП, показали:

Рост 154см, Вес 67кг,

Окружность живота 86, ВДМ – 33, Температура тела 36,5

АД 160/110;  170/110  мм рт. ст., Пульс 92  уд. в минуту

ОАК: Нв – 100 г/л; Эритроциты –3.8-4х10*12/л; Лейкоциты – 4,7х10*9/л,  СОЭ -15 мм/ч

ОАМ

Количество – 150 мл; Цвет – светло-желтая; Относительная плотность мочи – 1015 Прозрачность – прозрачная; Реакция –  кислая; Белок – 1,127;  Желчные пигменты – отрицательный; Эпителий – 2-3 в поле зрения;  Лейкоциты – 5-6  в поле зрения.

Обследования проведенные в ЦРБ показали:

Биохимия крови:

Глюкоза крови 4,5 ммоль/л

Креатинин  57 мкмоль/л

Мочевина 1,9 ммоль/л

Коагулограмма

Протромбиновый индекс 89 %

Фибриноген 524 мг %

Этаноловый тест        отриц        

Тромботест V ст

Глазное дно

Сужение артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок; сдавление вен артериолами, извилистость и расширение вен (студент должен определить стадию).

УЗИ

На эхограмме 1 плод, головка у дна, БПР – 89 мм, плацента у дна, 3 степени зрелости, толщина 40 мм, отечная. Околоплодные воды в умеренном количестве.

Диагноз:

Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Осложнение основного заболевания: Хронический ДВС-синдром.

Диагностика (для исключения акушерской патологии)

27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня? P – 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня I – жалобы, анамнез morbi (когда, какой срок гестации) C – моча на протеинурию, измерение АД  ситолическое или диастолическое O – ГИБ, ХАГ, Тяжелая реэклампсия, эклампсия

Таким образом, сформулирован вопрос по PICO:

Какие методы диагностики применяются (жалобы, анамнез morbi, моча на протеинурию, измерение АД систолическое - диастолическое) для постановки диагноза при гипертинзивных состояниях? 

2. Какие методы исследования необходимы для постановки диагноза тяжелая преэкламспия?

P – 27 лет с жалобами на повышение АД до 140/90 мм рт. ст..? I –  жалобы (головная боль, боли в эпигастрии, тошнота, рвота), АД C – моча на протеинурию O – Тяжелая преэклампсия.

Вопрос PICO: Какой метод исследования необходимо сделать в условиях CВП, ГВП для постановки диагноза?        

3. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный.

P – 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный. I  – экстренная помощь C  – наблюдение O – прогноз

Вопрос PICO:  При какой тактике ведения беременной Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110;  170/110 мм рт. ст., пульс 92 уд. в минуту, напряженный исход благополучный?

4. Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Хронический ДВС-синдром. Положение беременной при экстренной помощи

P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия необходимо уложить беременную на бок I  – на левый бок C  – на правый бок O – прогноз

Какое положение необходимо придать беременной с Тяжелой преэклампсией при экстренной помощи.

5. Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. экстренная медикаментозная помощь

P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия I  – magnesia sulfatis 25% C  – нифедипин, каринфар O – превосходство и исход.