Рапорт аварийного комиссара
Дата вызова ___ | Время вызова ___ час. мин. | Время прибытия ___час. мин. | Время убытия ___ час. мин. | Время прибытия ГИБДД, ОВД ___час. мин. |
Место происшествия (координаты) | ||||
Вид происшествия | |
1-й участник ДТП
(сведения о водителе и транспортном средстве) ______________________________________
Ф. И.О.____________________________________________ | |||
Адрес, телефон_____________________________________ | |||
Страховая компания,№ полиса________________________ | |||
Собственник ТС___________________________________ | |||
Идентификационный номер (VIN)______________________ | |||
Марка, модель ______________________________ | Год выпуска ТС____ | Регистрационный знак_______ | Цвет_______ |
| |||
Повреждения: Передняя часть: _______________________________________________________________________ Правая сторона: ______________________________________________________________________ Левая сторона: ________________________________________________________________________ Задняя часть: _________________________________________________________________________ Прочее: |
_____________________________________________________________________________________
2-й участник ДТП
(сведения о водителе и транспортном средстве)___________________________________________
Ф. И.О. | ________________________________ | ||
Адрес, телефон | ________________________________ | ||
Страховая компания,№ полиса | ________________________________ | ||
Собственник ТС | ________________________________ | ||
Идентификационный номер (VIN) | ________________________________ | ||
Марка, модель______ | Год выпуска ТС_____ | Регистрационный знак_____ | Цвет______ |
_________________________________________________________________________ |
Примечание:
Оформление в
(подразделение ГИБДД, ОВД)
Подпись АК _________________ /__________________/
