Лучевая диагностика гамартом легкого.
- зав. отделением лучевой диагностики ГАУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер».
- врач-рентгенолог ГАУЗ «Брянский областной кардиологический диспансер».
Гамартома (hamartoma; синоним прогонобластома) - узловое опухолевидное образование, возникающее в результате нарушения эмбрионального развития органов и тканей, состоящее из тех же компонентов, что и орган, где оно находится, но отличающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки.
Термин "гамартома" (греч. hamartia - ошибка, недостаток, ома - в сложных словах означает новообразование, опухоль) предложил Е. Albrecht в 1904 г. для обозначения опухолеподобных уродств, возникающих вследствие необычного смешения нормальных компонентов зародышевой ткани при ее поражении. На долю этих образований приходится около 80% всех доброкачественных внебронхиальных опухолей легких [1] .
Как показали патологоанатомические исследования, основная масса таких опухолей состоит из хрящевой ткани, часто с очагами окостенения или обызвествления. Иногда между участками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные цилиндрическим, кое-где кубическим эпителием. Нередко в ткани опухоли отмечается жир [1]. В зависимости от преобладания хрящевой, соединительной, другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные, фиброматозные, липоматозные и сосудистые. В то же время термином "гамартома" обозначают опухоли с преобладанием хрящевой ткани. По мнению и , говоря о группе этих опухолей, правильнее использовать термин "гамартохондрома легкого". Следует также учитывать, что наряду с гамартохондромами, хотя и значительно реже, встречаются истинные хондромы легкого[2] .
Основным скрининговым методом диагностики заболеваний легких в настоящее время, по-прежнему, является рентгенография. Рентгенологические признаки гамартом разнообразны, однако их можно разделить на 2 основных типа:
1. гамартомы с обызвествлением (тотальным, хаотичным, периферическим, смешанным);
2. гамартомы без обызвествления.
На рентгенограммах гамартомы могут иметь шаровидную, овальную, неправильную форму, четкие ровные или бугристые контуры. Интенсивность тени гамартомы может быть как высокой, снижающейся к периферии, так и средней.
Обызвествление опухоли может иметь разнообразный характер: от точечного до пятнистого, сливающегося в сплошной конгломерат. Располагаться включения извести могут как в толще, так и по периферии образования. Рентгенологический диагноз "гамартома" ставится на основании четких контуров тени, отсутствия перифокальных изменений, отсутствия полоски дренирующего бронха, а также выраженных изменений бронхиальных и сосудистых ветвей. При обызвествленных гамартомах почти в 95% случаев по рентгенограмме можно достоверно высказаться о доброкачественной природе образования, а в случае тотального либо хаотического обызвествления в 100% случаев поставить точный нозологический диагноз[2]. Гамартомы с нетипичным одиночным или множественным расположением включений извести распознать несколько труднее. Рентгенодиагностика гамартом без обызвествления вызывает наибольшие трудности. В таких случаях дифференциально-диагностическим признаком может являться более плотный центр образования по сравнению с его периферией, что видно на томограммах. Однако при малых размерах необызвествленных гамартом диагноз сомнителен и требует цитологического подтверждения.
Рентгеносемиотика гамартом при компьютерной томографии не отличается от таковой при обычном рентгенографическом исследовании. КТ дает дополнительную информацию в виде более четкой детализации контуров, структурных особенностей образования, характера обызвествления опухоли, объективных денситометрических показателей центральных центральных и периферических отделов опухоли и состояния паренхимы прилежащих отделов легкого. Однако диагностика гамартом без обызвествления с применением КТ также представляет определенные трудности. По данным КТ на основании очень четких очертаний образования, раздвигания неизмененных сосудов и бронхов нередко можно поставить групповой диагноз доброкачественной опухоли, без дальнейшей детализации. В последнее время для получения новых дифференциально-диагностических критериев зарубежными и отечественными исследователями изучается характер накопления контрастного препарата при болюсном контрастном усилении при проведении обычной динамической КТ и спиральной компьютерной томографии (СКТ) малых периферических образований легких [3]. В таких случаях измеряется плотность образований в центральной и периферической зонах до и после введения контрастного препарата. Гамартохондромы размерами до 15 мм контрастный препарат не накапливают, от 18 мм до 26 мм - накапливают по периферии, градиент плотности составляет от 18-33 до 48-60 ед. Н, это связано с феноменом накопления контрастного вещества в оттесненной легочной паренхиме [3]. При магнитно-резонансной томографии, как и при рентгенологических методах исследования, оцениваются размеры новообразования в легком, его форма, характер контуров, внутренняя структура, характер расположения сосудов в прилежащем участке легкого, наличие сателитных поражений [5]. На MP-томограммах гамартома на фоне темного легочного поля имеет вид участка относительно повышенной интенсивности MP-сигнала на Т1- и Т2- взвешенных изображениях (ВИ). Очертания участка четкие, "печатные". Структура чаще гомогенная, так как обызвествленные участки вследствие очень малого содержания протонов водорода не дают сигнал и являются "немыми" зонами, которые перекрываются ярким сигналом от окружающих участков опухоли. Следует также отметить, что, по нашим наблюдениям, тотально обызвествленные опухоли небольших размеров на MP-томограммах отображения не имеют.
Наш опыт, основывающийся на исследовании 48 больных с периферическими образованиями легких, позволил выявить симптом, патогномоничный для гамартохондром. На Т2-ВИ эти опухоли имеют яркий сигнал, не сравнимый ни с одной опухолью другой морфологической принадлежности. Этот феномен можно объяснить преобладанием в структуре гамартохондром хрящевой ткани, содержащей большое количество протонов водорода. Следует также отметить, что относительные и визуальные показатели интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ выше показателей на Т1-ВИ, при абсолютных цифрах интенсивности на Т1-ВИ, превосходящих Т2-ВИ. Принимая во внимание характерный сигнал на Т2-ВИ, анализ результатов МРТ все же целесообразно проводить с учетом всего выявленного симптомокомплекса.
Применение методики контрастного усиления дает дополнительную информацию в виде детализации легочного фона, более четкой визуализации особенностей опухоли на Т1-ВИ и низкой частоты возрастания интенсивности сигнала от ее структуры после внутривенного введения контрастного препарата.
Комплексное лучевое исследование выполнено 56 пациентам с подозрением на образование легких.
Исследования проводились на цифровом рентгеновском аппарате АРЦ ОКО Электрон и магнитно-резонансном томографе Hitachi Aperto 0,4 Тл с применением квадратурной катушки по общепринятым методикам с получением изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
По результатам исследования было выявлено:
1. гамартомы с обызвествлением (тотальным, хаотичным, периферическим, смешанным)-15 пациентов (26%);
2. гамартомы без обызвествления - 14 пациентов (25%).
3. периферический рак - 13 пациентов (23,2%.)
4. туберкуломы - 14 пациентов (25%).
Вывод.
Ранняя диагностика должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающих рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, бронхоскопию, МРТ.
Обследование больных с периферическим образованием, выявленным при рентгенографии, должно дополняться компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Комплексное обследование больных с малыми периферическими образованиями, недоступными для пункционной биопсии, с помощью рентгенографии, КТ и МРТ, а также с применением методики контрастного усиления позволит дифференцировать гамартохондромы и другие периферические образования и снизит количество необоснованных пульмонэктомий.
Список используемой литературы
1. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей/ Под общей ред. академика АМН СССР М., 1989. Т. 2. С. 511.
2. , Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. // М.: Медицина. 1991. Т 1. С. 352.
3.. Кармазановский ГГ., Что дает внутривенное болюсное контрастное усиление для KT (CKT) дифференциальной диагностики малых периферических образований легких? // Мед. визуализация. 2000. № 3. С. 36-40.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов//Под ред. Б. В.. Петровского. М.: Советская энциклопедия. Т. 'i. С. 237.
5. Li F, Sone S., Maruyama Y. et al. Correlation between high-resolution computed tomographic, magnetic resonance and pathological findings in cases with non-carce-nous lung nodules // Eur. Radiol. 2000. V. 10. №11.P. 1782-1791.
6. Matsuo H., Murata K., Takahashi M., Morita R. Benign pulmonary nodule: morphological features and contrast enhancement evaluated with contiguous thin-section CT // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1998. V. 58. № 12.P. 685-691.
7. Yamashita K., Matsunobe R., Matsumoto K. Solitary pulmonary nodule: preliminary study of evalution with incremental dynamic CT // Radiology. 1995. V. 194. № 2.P. 399-405.
Врач-рентгенолог
Заведующий отделением лучевой диагностики
Врач-рентгенолог
И. о.главного врача
