Без имени

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10 к Правилам предоставления микрозаймов акционерного общества Микрокредитная компания «Фонд содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства Тамбовской области» (утверждены решением Совета директоров Общества от 01.01.2001, протокол № 11)

АНКЕТА

Залогодателя – физического лица

Сведения о Залогодателе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (если имеется) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (если имеется)
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания
ИНН
Адрес электронной почты (e-mail)
Номер телефона и факса
Иная контактная информация
страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) (при наличии)
Семейное положение	 женат/замужем  холост/ не замужем  разведен/разведена  вдовец/вдова	брачный контракт  да  нет

Сведения об имуществе, предоставляемом в залог (недвижимое, движимое имущество)

Недвижимое имущество

Вид объекта	Вид права	Адрес объекта	Площадь, кв. м.	Рыночная стоимость, тыс. руб.
 нежилое помещение  здание  земельный участок  _______________   (указать)	 собственность  долевая собственность  совместная собственность  аренда (субаренда)
 нежилое помещение  здание  земельный участок  _______________   (указать)	 собственность  долевая собственность  совместная собственность  аренда (субаренда)
 нежилое помещение  здание  земельный участок  _______________   (указать)	 собственность  долевая собственность  совместная собственность  аренда (субаренда)

Транспортные средства

Марка	Год выпуска	Рыночная стоимость, тыс. руб.

Иная информация

Являюсь иностранным публичным должностным лицом, либо должностным лицом публичной международной организации, либо действую в интересах (к выгоде) иностранного публичного должностного лица, либо являюсь супругом, близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем и ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком, внучкой), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) иностранного публичного должностного лица	 Да	 Нет
Являюсь лицом, замещающим (занимающим) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации	 Да	 Нет

В соответствии с Федеральным законом -ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие акционерному обществу Микрокредитная компания «Фонд содействия кредитованию малого и среднего предпринимательства» (далее – Фонд) (адрес (место нахождения): 392000, Россия, Тамбовская область, Б, пом. 9ж), на обработку, в том числе автоматизированную обработку своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу (распространение, предоставление, доступ), включая передачу третьим лицам, действующим на основании агентских или иных договоров, заключенных ими с Фондом, в том числе в случае неисполнения и/или ненадлежащего исполнения мной обязательств по договору залога. Указанные в настоящей анкете и иных документах, представленных мною в Фонд, персональные данные представляются в целях заключения договоров с Фондом, в том числе договоров залога, и их дальнейшего исполнения, в том числе осуществления действий, направленных на обращение взыскания по договору залога. Фонд может проверить достоверность предоставляемых персональных данных, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров. Настоящее согласие предоставляется с момента подписания настоящей анкеты и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств, либо тридцать дней с даты принятия Фондом решения об отказе в заключении договора. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Согласие может быть отозвано путем направления в Фонд письменного уведомления об отзыве согласия, либо вручено лично уполномоченному представителю Фонда. О том, что в случае отзыва согласия после заключения договора Фонд имеет право продолжить обработку моих персональных данных на основаниях, предусмотренных действующим законодательством РФ, осведомлен(а).

Подтверждаю достоверность информации, представленной в настоящей анкете.

«___» ______________20__ г.

ФИО	подпись